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走讀申請書實用篇一

尊敬的.各位家長：

教育是社會、家庭、學校的共同責任，離中考還有3個月的時間，時間緊、任務重。為了培養學生良好的學習習慣，端正學生學習態度，提高學生學業成績，讓學生更充分利用好課余時間，經家長們的多次要求，學校決定安排九年級進行無償、義務晚自習，現就有關事項擬定本協議，望認真執行。

1、學生采用自愿原則，學校對學生上晚自習不收取任何費用。

2、來上晚自習時不論遠近必須由家長親自接送，多次家長沒有接送，學校將取消其上晚自習的資格。由于家長不接送孩子而出現的校外交通安全事故，一切責任由家長承擔。

3、如有特殊情況，學生不能上晚自習的，當天家長必須親自打電話給該生班主任，如果未打電話通知班主任，將直接取消其上晚自習的資格。

我已認真閱讀以上責任條款，同意上述各項協議規定，并保證家長每天親自接送子女上下學。

走讀申請書實用篇二

尊敬的學校領導:。

本人系學院專業班學生，學號：自愿申請校外住宿，作出以下承諾：

一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關法律法規，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

二、自覺遵守《高等學校學生行為準則》和《廣東科技學院學生手冊》中的有關規定。自覺遵守學院作息時間，按時上課，積極參加學院和所在系組織的各項活動，不從事有損于學院和班集體形象的活動。

三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎上，如實、準確地填寫《廣東科技學院學生校外住宿申請表》。

四、定期向輔導員老師匯報校外住宿情況，愿意接受學院保衛處、學生處處等部門有關校外住宿情況的.檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知并提交新的聯系方法。

五、校外住宿期間，在校外或往返學校途中發生的一切安全事故責任完全由本人承擔，如違反法律法規，由司法機關處理；如違反校規校紀，按《廣東科技學院學生手冊》的有關規定接受處理。

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

走讀申請書實用篇三

我作為[xxxxx]的'父親向你和學校領導提出申請,希望你和學校能理解孩子和我們家長,同意我的孩子能在學校附近租房住.當然,我們也知道我們這樣做會給學校的管理帶來諸多的不便,但我們依然堅持我們的看法:我作為他的父親,我相當的了解他的性格和脾氣.他在我心里是一個喜歡安靜的孩子,以前在浙江的時候,我就經常看到他一個人在河邊獨自發呆,對此,我向你根據以下的幾點向你和學校領導提出申請:

讓我們多給他一點信心,多給他一點信任,他能很好的處理他所會遇到的困難,他的明天掌握在他自己的手里,他想做什么都讓他去做,只要他不放棄,他就一定能。

申請人：xxx

時間：xxxx年xx月xx日

走讀申請書實用篇四

雙方同意以下協議條款：

二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情景下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故職責；事故職責應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；

4.人身安全及財產損失職責由學生本人全部承擔，與學校無關。

5.其他在學校管理職責范圍外發生的'。

三、本申請書一式三份，學生家長一份、班主任一份、學校年級一份備案。

四、本申請從雙方簽字之日起生效。

學生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

xxxx年xx月xx日。

走讀申請書實用篇五

尊敬的校領導：

您好!

本人___，為20__級_____專業學生，因為家里離學校很近，路程只需要10分鐘，我能夠保證每一天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人，負責，與學校無關。現申請走讀，期望學校批準。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日。

走讀申請書實用篇六

尊敬的學校領導：

我是x年級x班學生xx，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。

現向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批準，萬分感謝。

申請人：

走讀申請書實用篇七

為增加x年級學生的學習時間，更好地為升學做好準備，學校決定組織x年級學生（自愿）上晚自習。

為加強學生安全管理，維護學校正常的教育教學和安全秩序，根據國家有關法律法規，按照“預防為主，保護學生，教育先行，明確責任”的原則，特簽訂本安全責任書。

一、上晚自習的學生要做到：

1、全體上晚自習的同學必須服從學校的管理，按指定時間到校上課。

2、上晚自習回家住的同學來回路上的安全由監護人負責。晚自習結束后 必須由監護人提前到校來接學生，否則學生不得離校。

3、在上晚自習期間，學生要遵守學生守則及學校紀律，不得打鬧及做危險游戲。課間不得私自出校。

二、住校生往返家校之間的安全

1、住校生每周星期日下午按時返校，星期五下午放學后離校，往返家校的學生必須乘坐有客運資格的客運車輛或步行，平安回家。放假期間任何人不得以任何理由在校留宿。如違反上述規定者，后果由學生自負。

2、住校生在上學回家途中要嚴格遵守交通規則，徑直回家，不得在途中逗留、追逐、打鬧、打牌、做危險游戲、私自走親訪友、私自下河、塘、池、庫洗澡等，不得損壞、踐踏、攀折群眾莊稼和花草樹木果實等。如違反上述規定者，后果由學生自負。

3、住校生在上學回家途中不許爬車、破壞設施設備、盜竊等。如違反上述規定者，后果由學生自負。

三、住校生校內生活安全

1、住校生必須嚴格遵守學校各項規章制度，嚴格遵守學校作息時間，有規律地生活、作息，文明活動。不打架、不罵人、不參與危險性活動，時刻注意安全。

2、周內住校生不能私自回家，確需回家，必須寫請假條經班主任簽字同意后交給晚自習輔導老師或值周領導方可離校。離校后安全由學生自己負責。

3、住校生平時不得擅自出校園，有特殊情況須經老師允許后方可出校門，并速去速回。老師準假，學生離校后，學生自己負責安全。

4、住校生必須在學校食堂就餐，注意飲食衛生，不吃生冷食品和不潔、霉變、劣質、過期及“三無”等食物，如私自外出就餐，買零食吃，造成食物中毒或其他傷害，責任學生自負。

5、用餐時不得追逐打鬧、大聲喧嘩。取飯菜時應有序排隊，相互禮讓，防止燙傷。

6、學會照顧自己，根據天氣冷暖添減衣服，若生病要及時報告老師，通知家長。

7、在早上起床后和課余時間的各種鍛煉活動中，要注意安全，杜絕事故的發生。

8、講究衛生，不亂丟臟物，不在寢室就餐、吃零食，不將臟物扔出窗外；講究個人衛生，物品整潔。按時按要求打掃室內外衛生。

三、住校生宿舍區的安全

1、學生就寢由當天的值班老師每天檢查就寢情況，了解生活情況，處理突發事件，維護就寢紀律，清點人數，做好記載。

2、離開寢室，寢室門要及時上鎖，晚上就寢后要關好門窗，上課時間不得隨意進入寢室，保管好個人貴重錢物，也可以交給老師代為保管，防止失竊。嚴禁亂翻亂拿別人東西。

3、嚴禁住校生私自離校，私自離校造成的后果由學生自負；如果住校生攀爬校門、圍墻、欄桿，下河洗澡、摸魚等造成人生傷害或其他后果由學生自負。

4、嚴禁住校生攜帶管制刀具、有傷害性的玩具（如：打火機、玩具槍、彈弓等）、易燃易爆、有毒有害的物品進入校園和寢室，如有違反，造成的傷害后果由學生自己負責。老師發現一律沒收。

5、不準在寢室內打逛、追逐、躥床、跑跳或做危險性游戲，如有違反造成的傷害及其他后果由學生自己負責。

6、不準在寢室內打手電筒或點蠟燭看書。

7、嚴禁帶火種進寢室，不準在寢室內點燃蚊香，不準觸摸帶電設施及私拉亂接電線，如有違反造成的傷害及其他后果由學生自己負責。

8 、各寢室室長認真履行職責，管理好本寢室的人員，發現違紀行為及時報告老師。

9、嚴禁互串寢室、私換床位；未經允許，不準留宿他人。

10、愛護公物設施，損壞公物照價賠償。

11、健全學校老師和家長聯系制度，學生在學校違紀后，家長接到老師的電話或書面、口頭通知后應及時到學校協助老師對其子女幫助教育。

12、住校生在住校期間違反住校紀律三次以下請家長到學校幫助教育，仍不改者取消其住校資格，家長自己解決其住宿問題。

本責任書壹式貳份，學校、家長各執壹份。有效時間為簽字之日起到學期結束的在校期間。雙方簽字生效。

班主任（簽字）： 家長或監護人（簽字）：

住校學生（簽字）：

20xx年九月5日

走讀申請書實用篇八

因個人身體原因自愿申請走讀。

走讀時間為每日中午及晚自習下課后。即中午和晚上放學后憑走讀證出校門由家長接回家，下午第一節上課及第二天早自習前由家長送回學校。

該學生需做到：

1、 不提前離校，不遲到曠課；

2、 不在規定時間外使用走讀證離校；

3、 除規定時間外，因病因事離校必須履

行請假手續。

4、非走讀時間，如需離校，要找班主任開條，不能使用走讀證。

家長簽名： 學生簽名： 班主任簽名： xx

走讀申請書實用篇九

我是本校年級班學生的家長(或監護人)，鄭重的向學校提出該生自愿到校上晚自習這一申請。我家距離學校不遠，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學習環境，學習時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習的申請。

我作為家長(或監護人)承諾做到以下幾點：

1、督促孩子嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課;。

2、教育孩子遵守學校一切規章制度，不做違法違紀的事情;。

3、我保證每晚按時接送孩子上下晚自習，負責孩子上下晚自習的安全。如果我未能履行這一義務或孩子在路上發生意外情況，我愿承擔一切后果，和學校無關。

以上幾點，如有違反，立即停止上晚自習，并按照學校有關制度處理。

希望學校能夠批準。

此致

敬禮

申請人：

二〇__九月日。

學生簽名：家長(監護人)簽名：

走讀申請書實用篇十

尊敬的學校領導:

我是高三年級四班學生 ，因征得家長同意過后，現向學校自愿申請走讀：即白天在學校學習并完成各項功課，晚上晚自習結束后回家睡覺。同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負責。

3、本協議書一式兩份，學生家長一份、高三年級一份。

4、本協議從簽字之日起生效。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；

4、其他在學校管理職責范圍外發生的。

家長簽字：

走讀申請書實用篇十一

尊敬的學校領導：

您好!

我是_年級__班學生___，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。

現向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批準，萬分感激。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日。

走讀申請書實用篇十二

為了全面貫徹上級有關學生安全的'文件精神，增強學校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》和《中小學幼兒園安全管理辦法》的有關規定，制定本承諾書，以明確學校與家長的責任：

家長是學生的法定監護人，應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間家長應有以下教育、安全管理責任：

1、走讀生到校時間分別為：早上7：00-7：15。

離校時間分別為：上午11：35。

下午17：00。

晚上：9：10（小學部五年級以下8：20）；

上晚修的同學由家長自行接送；

必須保證正常的教學時間，嚴禁遲到、早退或無故曠課；

我校將派老師在馬路兩側負責接送。

3、學生因故不能按時到校或不能上學，家長須及時向班主任請假；

6、不準攜帶易燃、易爆、刀棍、煙酒、不健康書籍等違禁品進入校園；

10、教育子女注意飲食衛生，不隨便在外就餐、不購買地攤食品、不亂吃零食、不喝生水。

11、學生在校外的一切安全事故，均由學生、家長承擔,學校概不負責。

1、學校對走讀生應加強管理，嚴格履行走讀生審批手續，對不符合走讀條件的學生，要告知家長，以便于學校和家長對學生進行教育安全管理。

2、向家長提供學校的作息時間、管理制度、便于家長對子女的監控和管理。

3、學校班主任應與家長保持聯系，通報走讀生在校的表現情況，對曠課、遲到、逃學的學生學校要及時通知家長到校，共同對學生進行教育。

本承諾書自簽字之日起生效，一式二份，家長、學校各執一份。

凡走讀學生，在上學到校、放學離校時若有安全事故發生，按國家《學生意外傷害事故處理辦法》解決。

監護人簽字：班主任簽字：學生簽字：政教處簽字：

xx學校。

20xx年5月。

走讀申請書實用篇十三

學生姓名： ，性別： ，出生年月： 家庭住址： （具體地址）。 因 原因，經家長自愿，特申請走讀（學生上學、放學自己步行回家，無家長接送），望學校領導批準。本人保證按時到校上課，并積極參加學校各項集體活動；在校外發生的財產損失和人身傷害及一切糾紛，都由本人承擔責任，校方不承擔任何責任。

家長申請簽字： 家長聯系電話：

班主任意見： 班主任簽名：

學校意見：

梅溪鎮曉墅中心中學

20xx年10月8日

走讀申請書實用篇十四

尊敬的校領導：

本人，為系專業學生，因家住，交通極為方便，路程只需分鐘。我可以保證每日按時到校，不遲到，不早退，不曠課，以飽滿的精力投入學習，認真遵守學校的各項規章制度。

另外如果在路途中出現任何問題由本人及家長負責，且人身安全及財產損失責任由本人全部承擔，與學校無關。

現申請走讀，希望學校批準。

申請人：

走讀申請書實用篇十五

為了加強外宿生在校上晚自習期間的安全管理，確保外宿生在回家路上的安全，特制定外宿生安全責任書如下：

1、外宿生在上晚自習期間，必須嚴格遵守學校的規章制度，按時上晚自習，不得隨意缺席或無故不上自習，有事提前請假，（因天氣原因如下雨等，由家長親自打電話或寫請假條），否則按曠課處理，無故不請假兩次以上（含兩次），取消上晚自習資格。

2、上晚自習的外宿生，周日必須按時到校參加晚自習，要做到有始有終，晚自習結束后方可離校，不得中途擅自離開學校回家或去其他地方。

3、晚自習結束后，應及時回家，并由家長親自接送，因特殊情況，家長不能及時接送學生時，要親自打電話給班主任或值班領導，說明由什么人接誰后，方可離校，否則，出現一切后果由家長自負，學校不負責任。

4、外宿生上晚自習的路上，不得騎摩托車等機動車輛，家長必須對學生上下學路上的安全進行教育，確保學生出行的'安全。

5、外宿的學生，不準將管制刀具等危險物品帶入校園，如在校園內發現有攜帶者，取消上晚自習資格，情節嚴重，造成一定后果的，要追究當事人及家長責任，情節特別嚴重的，交公安機關處理。

學生簽字： 學生家長簽字：

長皋初中政教處 20xx.5.5

走讀生自愿上晚自習的安全責任書

為了便于教師統一輔導，使走讀生與住宿生學習進度一致，應家長和走讀學生的要求，本著對學生負責，保證學生安全的精神，特制定此安全責任書。

1.學生監護人（家長）凡要求孩子到校上晚自習的，必須本人向學校提出申請，經學校批準后，方可上晚自習。

2.學生監護人（家長）要教育子女聽從學校的管理教育，并按照學校作息時間，按時接送孩子。

3.如因監護人（家長）未能履行應盡的責任，在上下學途中發生的一切事情及所造成的后果，均由監護人承擔，學校不負任何責任。

4.家長務必與星期日到星期四晚6：10前把孩子送到學校，8：10到校接孩子。

班主任：（簽字） 監護人：（簽字）

學生：（簽字）

20xx年12月4日

走讀申請書實用篇十六

尊敬的學校領導:。

本人_____，身份證號：__________，現就讀于_____班。本人家庭住址/或直系親屬_____(稱謂及姓名)家庭住址為______市______區__________(具體地址)。

因_______________原因，經家長同意，特申請走讀，走讀時間從___年__月__日至___年__月__日，望領導批準。本人保證按時到校上課，并積極參加學校各項集體活動;在校外發生的財產損失和人身傷害及一切糾紛，都由本人承擔責任，校方不承擔任何責任。(附：家長或直系親屬身份證復印件及學生身份證復印件。)。

申請人：

走讀申請書實用篇十七

尊敬的學校領導：

本人系______學院______級學生______，學號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。并遵守如下承諾：

1、為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。

2、主動經常與輔導員及學生干部聯系，確保不因走讀的原因耽誤學業。

3、學校有事需要回校時能及時返回。

4、提高安全意識，為自己的安全負責，如出現安全問題自己愿意承擔全部責任。

5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子的安全負責。

本人簽字：___ 本人電話：______ 簽字日期：______

父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______

母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______

輔導員確認并簽字：____________

走讀申請書實用篇十八

尊敬的校領導：

申請人：學生姓名；學院（系）級專業

雙方同意以下協議條款：

一、校方有足夠的宿舍供申請人入住，申請人因特殊原因要求進行走讀，屬申請人自愿而非校方原因所致。

二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；

4、其他在學校管理職責范圍外發生的。

因此，申請人進行走讀按上述4條論處。

三、申請人必須提供以下書面材料給校方備案：

1、學生本人申請書，申請書中必須寫明：

（1）學生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。

2、學生家長親自到校同意學生走讀，并在本協議書上簽字和蓋印。

3、學生所在學院（系）領導簽字同意并蓋公章。

四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。

五、本協議從雙方簽字之日起生效。

xxx

20xx年x月x日

走讀申請書實用篇十九

尊敬的學校領導:

我是某年級某班學生某人,因快畢業了，學校沒什么課了，而且我家住武漢，離學校很近，坐車要不了一個小時，所以下個學期不想住校了。希望能走讀現向學校申請走讀,即白天在學校學習并做完功課,晚上回家睡覺。我可以保證每天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人（或家長）負責，與學校無關。請校領導給以批準,萬分感謝。

恭呈校教務處(或校長室)

申請人:

年 月 日

1、本人經與家長協商并經家長同意，自愿申請走讀。

2、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

3、本人在校內外保證注意自身安全，檢點自己的行為。一切行為及后果均由本人負責。

4、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人負責。

乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務：

1、保證申請事項的真實性，并承擔虛假申請造成的一切后果；

2、承擔擅自變更登記要求的一切后果；

3、自覺遵守國家法律、法規，遵守公共秩序，維護學校聲譽和大學生的自身形象；

4、自覺接受學校安全、紀律教育，遵守校紀校規；

5、按時參加學校安排的學習、實驗、軍訓及各項集體活動；

6、一旦甲方要求，乙方必須返回學校住宿；

7、自行承擔在校外發生的一切安全責任。

乙方家長對以下事項表示認可：

1、同意乙方辦理走讀手續；

2、保證申請事項的真實性，并承擔虛假保證的一切后果；

3、乙方在校外發生的安全責任事故，與甲方無關；

4、對乙方在走讀期間的行為承擔監督責任，負有向甲方及時告知乙方相關情況的義務。自行承擔違反該條約定的一切后果。

走讀申請書實用篇二十

尊敬的學校領導:

我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。

現向學校申請走讀，即白天在學校學習并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批準，萬分感謝。

恭呈校教務處(或校長室)

申請人:

年月日

走讀申請書實用篇二十一

尊敬的系主任、老師：

您們好！

因住址距離學校較近，家庭經濟條件不好，父母經常生病，為照顧老人，特申請走讀！從xx年x月x日至結束，本人上學來往途中的監護由負責，每天中午（在或不在）學校吃飯。我保證在走讀期間不遲到、早退；積極參加學校的各項活動；遵守學校各項規章制度。望各位領導批準，為感！

申請人（學生簽名）：xxx。

xxxx年x月xx日。

走讀申請書實用篇二十二

尊敬的領導：

因個人身體原因自愿申請走讀。走讀時間為每日中午及晚自習下課后。即中午和晚上放學后憑走讀證出校門由家長接回家，下午第一節上課及第二天早自習前由家長送回學校。

該學生需做到：

1、不提前離校，不遲到曠課；

2、不在規定時間外使用走讀證離校；

3、除規定時間外，因病因事離校必須履行請假手續。

4、非走讀時間，如需離校，要找班主任開條，不能使用走讀證。

學生本人：xx

學生家長：xx

20xx年xx月xx日

走讀申請書實用篇二十三

學生校外住宿承諾書學院班學生因xx，特申請校外住宿，為維護本人正當權益和學校正常的教學、工作秩序，現鄭重承諾如下：

一、本人申請理由及所提供的相關材料客觀真實，沒有弄虛作假，沒有任何申請理由以外的其他企圖。

二、自覺遵守國家法律法規和社會公德、遵守學校的各項規章制度，不做危害社會、損害他人的事情，不從事任何損害學校形象的活動，自覺維護大學生良好形象。

三、按時到校上課和參加學校、學院、班級的各項活動，服從學校安排，聽從組織指揮。已經明確知道學校規定，在進行綜合素質測評時，外宿學生作息規范得分和早讀、早鍛煉成績最高標準只能按良好記。

四、自覺服從所在轄區的管理，加強人身和財產安全的自我保護，因校外住宿而引發的一切人身傷害、財產損失及由此引發的一切責任完全由學生本人及家長承擔，學校不承擔任何責任。

五、每月定期向所在學院學生政治輔導員匯報學習、生活等有關情況，愿意接受學校保衛處、學生處、學院等部門有關校外住宿情況的檢查，若更改租住地點，將在三天內主動把新的租住住房協議交學院學工辦、校學生處備案。

六、在批準外宿時間期滿之前1個月內將主動向所在學院和校學生處申請期滿之后的續住或返校住宿安排，及時向相關部門辦理手續，延期不辦理，愿意接受學校根據《浙江傳媒學院學生違紀處分辦法》給予的相應處分。

七、本承諾書一式6份，學生、學生家長、學生所在學院、后勤管理處、校保衛處、校學生處各執1份。

學生本人（簽名）：

學生家長（簽名）：

需附上家長（父親或母親）書面同意證明及身份證復印件。

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