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醫保管理制度篇一

1、落實具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內容和要求；

2、規定每日防火巡查的要求，以及加強夜間防火巡查的要求；

5、規定防火巡查時發現火情的處置程序和要求。

3、根據本單位實際情況制定確保建筑內的疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。

醫保管理制度篇二

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

(7)肺結核輔助治療。

(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。

2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:

(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

(3)心臟復蘇后;

(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。

1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。

3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。

4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。

2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。

6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

7.醫保管理人員做好醫務人員

醫保管理制度篇三

根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。

三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保辦公室工作制度

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

4、每天做到登錄市醫保管理中心qq群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

7、每日一次進入《寧波醫保中心內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

醫保辦主任職責

1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。

3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

一、政策宣傳制度

1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

二、醫保培訓制度：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫保管理制度篇四

1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫保管理制度篇五

根據《紹興市醫療保障局紹興市財政局紹興市衛生健康委員會關于印發紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案（試行）的通知》（紹市醫保〔20xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）實行紹興市統收統支下的總額預算管理，現結合我市實際，制訂本方案。

實行醫保基金紹興市統收統支下的總額預算管理。強化醫保基金收支預算，合理確定、科學分配總額預算指標，通過對總額預算的過程管理、精細管理，實現“控基金”和“提質量”雙目標，醫保基金支出年增速原則上不超過10%，確保參保人員獲得優質醫藥服務，確保不發生影響社會穩定事件。

堅持“以收定支、總額控制、結余留用、超支分擔”原則，對基本醫療保險定點醫藥機構（以下簡稱定點醫藥機構）的醫保基金實行總額預算管理，建立定點醫藥機構自我管理、自我約束的良性機制，更加合理、有效地利用醫藥衛生資源和醫保基金。

（一）醫保基金總額預算管理范圍為職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金，不包括職工醫保個人賬戶基金、職工醫保生育保險費用支出、大病保險統賬籌資支出。按職工醫保、城鄉居民醫保分別確定總額預算指標。

1.普通門診醫療費用（含門、急診和藥店購藥醫療費用，下同）；

2.住院醫療費用（含日間手術和預住院醫療費用，下同）；

3.門診規定病種醫療費用；

4.以上費用包含異地就醫（含異地安置）的醫療費用。

由市基本醫療保險基金結算管理工作領導小組（以下簡稱基金結算領導小組）具體負責醫保基金總額預算管理方案的制訂和實施。

（一）嚴格執行上級下達的總額預算指標

紹興市醫保下達我市的20xx年度醫保基金總額預算指標為職工醫保統籌基金86264.10萬元、城鄉居民醫保基金93856.95萬元。

年度總額預算指標原則上不予調整。確因醫保政策變動、疾病爆發等其他需要調整的客觀因素導致基金支出發生重大變動的，由市基金結算領導小組向上級部門申請合理調整預算總額。

（二）科學分配各類基金預算額度

（1）醫療機構住院醫保基金支出，整體作為一個預決算單位；

（2）醫療機構普通門診醫保基金支出，分市內和市外兩個預決算單位；

（3）醫療機構規定病種門診醫保基金支出；

（5）居民醫保生育定額補貼基金支出。

其中規定病種門診醫保基金支出、市外醫療機構門診醫保基金支出、定點零售藥店其他基金支出部分、居民醫保生育定額補貼基金支出確定預留指標，按項目付費；決算時，超出預算指標部分在預留金中支出，結余部分納入預留金。

2.科學分配住院、門診等預算額度。

（1）住院醫保基金的預算額度分配，以全市所有住院醫保基金支出為一個整體預算單位（含異地住院費用），按照drgs點數法付費改革的相關要求，不再細分到各醫共體及其他醫療機構。

（2）醫療機構門診醫保基金的預算額度分配，以20xx年上半年各醫療機構門診醫保基金統籌支出為基礎，綜合考慮歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用、藥品和醫療服務價格調整等因素，以協商談判方式合理確定。醫共體牽頭醫院為醫保基金預算管理責任單位，年度門診醫保基金預算金額以醫共體整體為單位確定。

（3）市內定點零售藥店刷卡結算部分預算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內所有定點零售藥店醫保基金支出作為一個預算單位，不細分到各定點零售藥店。

3.各醫共體、其他定點醫藥機構要根據下達的門診預算額度，建立動態管理預警制度，對于超過月度預算額度的情況，要及時分析原因，落實控費舉措。

（三）健全對定點醫藥機構的激勵約束機制

1.建立“結余合理留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。

2.對定點醫藥機構進行醫保基金決算時（包括以全市作為一個預算單位的住院費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用），出現結余或超支的（定點醫藥機構醫保基金預算額度與按項目結算所需醫保基金支出相比），由定點醫藥機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。醫療機構住院、門診醫療費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用分別決算。

具體留用或分擔比例按照紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案執行。

3.市內定點零售藥店刷卡結算部分醫保基金支出決算后留用或分擔的總額，按各定點零售藥店年度統籌基金支出比重留用或分擔。根據紹興市醫療保障局專題會議紀要〔20xx〕2號規定可憑藥店購藥發票報銷的醫保費用不納入預決算。

4.納入醫保定點不足3個自然年度的民營醫療機構普通門診發生的醫保統籌基金支出從預留金中支付，不設定預算額。與上年相比，要求門診次均費用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應的統籌基金支出醫保基金不予支付。

尚無上年度完整數據的定點醫療機構，其門診次均費用和人次人頭比基數參照同類醫療機構、參考20xx年上半年業務數據確定。本方案實施后納入醫保定點的醫療機構發生的普通門診醫保基金支出從預留金中按實支付。

5.為促進中醫藥傳承創新發展，在職工醫保預留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業務中推廣使用中藥飲片和中醫診療服務項目，年終結算時按各醫療機構使用中藥飲片和中醫診療服務項目醫保總額所占權重分配。

6.定點醫藥機構因特殊原因，導致業務量急劇下降或上升的，由市基金結算領導小組確定該定點醫藥機構具體決算中的責任共擔機制。

7.結算統計口徑為當年醫保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點醫藥機構的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實際發生費用，決算完成后因醫保違規違法發生的拒付款、扣款、罰金等不作為調整醫保基金決算結果的依據。

（四）納入定點服務協議

按照紹興市醫保局統一安排，將總額預算管理納入醫療保障定點機構協議管理，醫保經辦機構應及時調整完善協議內容，建立考核指標體系，實施動態預警管理，加強研判分析指導。加大總額預算指標執行情況考核力度和結果應用。

（五）強化醫療服務監管

衛健、醫保等部門要針對實行總額預算管理后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫藥機構醫療行為的監管。定點醫藥機構要嚴格執行醫保政策規定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務滿足參保人員的基本醫療服務需求，對執行醫保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點醫藥機構和個人要嚴肅查處。

（一）加強組織領導。總額預算管理的實施事關廣大參保人員的切身利益，事關醫保基金紹興市級統籌工作的有效推進，市基金結算領導小組要充分發揮市級統籌工作專班、醫保聯席會議等組織優勢，強化管理、壓實責任，按照市級下達的預算指標，組織實施我市醫保基金總額預算規則。

（二）落實工作責任。醫療保障局要牽頭負責醫保基金總額預算管理工作，深化總額預算管理下的醫保支付方式改革工作，建立醫保經辦機構與定點醫藥機構間的協商談判機制。財政局要指導做好醫保基金績效管理以及其他資金的協調和保障工作。衛生健康局要加強醫療機構數字化總額預算管理能力建設，優化醫療機構績效評價，完善與醫保支付方式改革相匹配的考核辦法。

（三）營造良好氛圍。醫保、財政、衛健部門要充分發揮公共媒體作用，加強對定點醫藥機構的宣傳，積極向廣大群眾和定點醫藥機構宣講改革政策。各定點醫藥機構要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。

本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規定的，按新規定執行。

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