范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧

針灸科會診記錄示例篇一

會議地點：泌尿外科二區(qū)示教室

主 持 人：李建軍副主任醫(yī)師

會議主題：上月科室重點工作總結(jié)回顧

上月我科重點工作為火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案以及抗菌藥物的`合理使用。火災(zāi)與停電 應(yīng)急預(yù)案是為了應(yīng)對醫(yī)院可能出現(xiàn)的火災(zāi)、停電事件，有效避免和減少此類事件給醫(yī) 院正常工作帶來的不利影響，將損失降到較低，確保病人生命安全和減少財產(chǎn)損失。8 月 15 日我科在 6 樓泌尿外科二區(qū)示教室組織了火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練。 而 在抽查的醫(yī)護人員中，對應(yīng)急預(yù)案知曉率較低，部分醫(yī)護人員甚至不知道電閘位置。 在抽查的 10 份在架病歷中，均嚴格掌握了用藥指征，無 i 類傷口使用抗生素情況，但 部分病例抗生素使用時間超過了兩周。

針灸科會診記錄示例篇二

書是死的，人是活的，社會是復(fù)雜的，只有在復(fù)雜的社會，靈活運用自己在課本上所學(xué)到的內(nèi)容才能在職場占有一席之地！ 古人曾有云，讀萬卷書，不如行萬里路，我們國家要的不是死讀書的人，需要的是把書本知識運用到社會上的人才！ 社會實踐報告，是大學(xué)生在出去實習(xí)期間必須要寫的內(nèi)容，記得當年我寫實習(xí)報告，可把我愁死了，胸?zé)o點墨，不知道該從哪方面下手，出來工作這么多年，我很多報告也經(jīng)常寫，所以有一點心得，愿能幫助有需要的人。

想要寫好實踐報告，就一定要弄清楚什么是實踐報告，要寫什么內(nèi)容，作用有哪些，只有弄懂了，才能有下筆的思路。 社會實踐報告：就是踏入社會實踐以后要寫的報告，社會實踐報告，起源于改革開放中提出來的一系列經(jīng)濟，生活，教育的方針，政策等，吸引在校大學(xué)生，渴望了解社會現(xiàn)實。

對于字數(shù)多，頁面長的報告，可以適當加一下目錄。4，摘要。

摘要名人語錄，經(jīng)典語句，更能增加說服力，如果有英文和中文摘要，中文在前，英文在后。5。

正文。就是我們這次實踐的心得，內(nèi)容等等。

6。結(jié)束語。

對這次實踐的總結(jié)，或者是遇到的問題，提出解決方案。 7。

謝辭。就是在實踐中，要感謝的老師，領(lǐng)導(dǎo)，等等！8參考文獻。

參考文獻很重要，他更具有數(shù)據(jù)性，說服力等等！9，附錄！對于不宜放進實踐報告里，又具有參考價值的文獻等，都可以寫進附錄里！只要把上面九個內(nèi)容都寫了，格式內(nèi)容都已經(jīng)夠了，至于正文要寫的東西，該怎么寫，不需要我了，師傅領(lǐng)進門，修行在個人！路的地基已經(jīng)鋪好，該怎么走，看的是個人！ 我們這個社會，需要的不是能考試，能讀書的人。 需要的是能把自己所學(xué)所見，運用到生活社會中，為祖國的繁榮昌盛貢獻出自己的力量！#####社會實踐活動調(diào)查記錄表應(yīng)怎么寫。

示范：《開展靳農(nóng)村建設(shè)實踐調(diào)查》為了進一步讓學(xué)生走入社會，了解社會，體驗生活，豐富閱歷，積累經(jīng)驗，大力提高學(xué)生的綜合實踐能力和創(chuàng)新意識，促進學(xué)生全面而有個性的發(fā)展方向，在某年的五一假期學(xué)校組織部分學(xué)生開展社會實踐活動。 實踐活動的主要內(nèi)容是《靳農(nóng)村建設(shè)。

利用五一勞動節(jié)，深入農(nóng)村進行實地實踐調(diào)查，讓學(xué)生們?nèi)娴亓私猱數(shù)氐臍v史，政治，經(jīng)濟，文化，風(fēng)俗等各方面的真實情況，通過調(diào)查，走訪的形式寫一篇關(guān)于新農(nóng)村建設(shè)的調(diào)查報告。實踐活動的流程從三個方面展開，1，對當?shù)剞r(nóng)村的變化，調(diào)查，以及浙農(nóng)村變化對你所產(chǎn)生的影響（人口，河流，山川，居住條件，經(jīng)濟收入水平，文化娛樂等方面）寫一篇調(diào)查報告。

2，對農(nóng)村留守老人和兒童生活現(xiàn)狀，寫一篇調(diào)查報告。3，你在這次實踐調(diào)查活動中運用了哪些學(xué)科方面的知識，在實踐活動中做了哪些事？寫一篇關(guān)于實踐活動調(diào)查的心得觸感！。

針灸科會診記錄示例篇三

會計實習(xí)周記（一）今天是周六，挑一個晴朗的早晨記下我第一周來的實習(xí)心得。

實習(xí)，雖然不是真正的工作，但卻是我工作生涯的一個起點，也是從學(xué)生過渡到工作人士的一個不可或缺的必經(jīng)階段。剛進入公司的第一天，一切都很陌生，也很新鮮。

一張張陌生的面孔，不認識但是都面帶微笑很友善。有一位很熱心的同事，我叫她春春，帶著我逛這逛那，帶我參觀了一下公司的整體結(jié)構(gòu)和各個部門，還給我介紹了幾個同事給我認識，很活潑的一個小女孩，我很喜歡她。

第一天的快中午時，我被公司的領(lǐng)導(dǎo)帶到財務(wù)科一位姓高的姐姐那，并被告知我以后就跟著她學(xué)，我很樂意，因為姐姐很熱情地接待了我，還帶著我和她一起吃了午飯，下午姐姐給我談了一下她的工作概況和她的主要職責(zé)，我都記在了心里，因為這可能就是我將來要承擔的職責(zé)。一周的時間很快就過去了，在這一周里，我盡量讓自己更快地去適應(yīng)環(huán)境，更快地融入這個大集體中，因為只有和上司、同事都處理好關(guān)系，才能有利于自己工作的展開。

會計實習(xí)周記（二）時間過得真快，轉(zhuǎn)眼第二周已經(jīng)結(jié)束了，因為剛進公司的緣故，一些重要的事情我都沒有涉及，但是我并沒有灰心，也沒有覺得大材小用。我想只有從最基本的開始干起，一點一滴地積累，做好我負責(zé)的每一件小事，讓領(lǐng)導(dǎo)和同事放心，將來才能成就一番大事業(yè)。

“不積跬步，無以致千里”，“江海不拒細流，方能成其大”“一屋不掃，何以掃天下？”說的就是這個道理。早上，我基本能保證提前到公司，在開始工作的前一段時間，幫老師的桌子收拾一下，然后再拖一下辦公室，讓老師工作得更舒適，心情更愉快，也能多教我一些東西啊。

中午的時候，我會幫同事一起訂飯，按他們各自的口味叫了不同的飯菜，同事也對我訂的飯菜挺滿意。下午，公司有快遞發(fā)的時候，我會負責(zé)聯(lián)系快遞，并填寫快遞單后及時發(fā)件，受到了領(lǐng)導(dǎo)的好評。

這一周基本是在忙碌和瑣碎中度過的，不過雖然是一些瑣碎的小事，卻和學(xué)校里一直和書打交道很不一樣，我感覺有一種新鮮感，每一件小事都需要我親歷親為，通過付出自己的勞動換來的成果很有價值，也很值得。會計實習(xí)周記（三）今天已經(jīng)是第三周了，實習(xí)周期的三分之一已經(jīng)過去了。

我對公司的環(huán)境已經(jīng)基本熟悉，同事的名字我也基本能叫上來了，我的辦事效率也因此提高了不少，因為去一個地方找一樣?xùn)|西不用再東找西找東問西問了，看來融入環(huán)境對干好工作是很有幫助的。這一周我的工作和前兩周沒什么太大的變化。

我主要負責(zé)接聽客戶的來電，訂餐，購買辦公用品，兌換零錢，收發(fā)快遞，記錄一些小額的開支，保管一些零錢等等。雖然工作內(nèi)容沒有太大變化，但工作效率卻比以前提高了不少，帶我的老師高嵐姐姐也教了我一些新的東西，比如去銀行要填哪些單子，填寫的規(guī)范等等，但并沒有讓我實際操作，她說下周應(yīng)該可以帶我跑跑銀行了。

在這三周里，每一天我都過得很充實，因為我接觸的人和事都是學(xué)校里未能接觸過的，我也深深體會到把書本上的知識轉(zhuǎn)化到實踐中去的重要性。只有理論和實踐相結(jié)合了，所學(xué)來的知識才不是紙上談兵。

我相信下一周我會過得更充實，也更有意義。會計實習(xí)周記（四）在慢慢的學(xué)習(xí)與進步中，我的實習(xí)周期也已經(jīng)一個月了。

在這一周里，我收獲頗豐，不但把以前所干的事情干得越來越好，越來越熟練，和同事之間的關(guān)系也相處的越來越融洽了，另外，帶我的高老師還帶著我跑了銀行，教我支票的填寫規(guī)范，現(xiàn)金日記賬，銀行日記賬的登記方式，填錯后如何更正等等。雖然這些大學(xué)里的老師都有教過我們，但經(jīng)過高老師邊講解邊操作給我看之后，我掌握的更好，理解得更深刻了。

這一周開始，我慢慢開始接觸了一些真正意義上的會計知識，并將其轉(zhuǎn)化到時間中去。我接觸了現(xiàn)金日記賬，銀行日積賬以及紅字更正法的實際操作，但都是高老師在做，我在旁邊慢慢地學(xué)。

下周高老師說會讓我實際操作。這周我還幫公司收發(fā)了很多快遞，由于我及時地聯(lián)系快遞，正確地填寫單子，為公司提高了辦事效率，也受到了公司同事的贊許。

這一周又是這么快過去了，每天忙忙碌碌卻很開心。大家各忙各的，互相合作，每一個都是不可缺少的，各司其職，各盡其責(zé)，相處得也很融洽，我覺得很有收獲。

會計實習(xí)周記（五）又到了我記下我一周心得體會的時候了，到今天已經(jīng)是第五周了，實習(xí)周期的一半已經(jīng)過去了，真的是彈指一揮間。上一周的時間，高老師主要是指導(dǎo)了我如何登記現(xiàn)金日記賬，如何登記銀行日記賬，如何填寫支票，填錯后如何改正等等。

這周高老師說要讓我單獨操作，她發(fā)現(xiàn)問題的時候再給我指正，她問我有沒有問題，我雖然心里有點虛，但還是拍拍胸脯說沒問題。現(xiàn)金日記賬，銀行日記賬雖然看似簡單，但真正操作起來還是遇到了不少麻煩。

比如要注意借方，貸方的登記方向，要注意“0”的個數(shù)，要注意小數(shù)點的位數(shù)等等。剛開始的時候，我由于不熟練，經(jīng)常填錯小數(shù)位，所以借方，貸方一直不平，我只好用紅字更正法，但有時候紅字更正法更正的次數(shù)太多，已經(jīng)無法繼續(xù)做賬了，只好重做一張。

還好有高老師在旁邊耐心地指導(dǎo)我，不斷地指正。

針灸科會診記錄示例篇四

1、關(guān)于綜合績效考核檢查點評：

1)、人力資源，床護比不夠，新老搭配不合理;

2)、技能考核，15項操作嚴格培訓(xùn);

3)、理論考的不理想、理論題庫15000題;

2、人員在職在位，嚴格管控，按級請假;

5、被服、床單管理好，辦公護士要看，工作人員不準帶回家;

6、護士長要公*對待護士，要懂法，知底線;

8、年終總結(jié)，科室總結(jié)，明年計劃;

9、論文上交(12月12日前);

10、新門診12月8日開業(yè)典禮;

11、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評比(apm排班，一護多陪、取消軍人陪護)

14、護士樓管理，關(guān)心護士樓居住人員生活，物品整理、管理好;

15、今年通過護師考試上報護理部;16、科室招聘計劃。

二、護理質(zhì)量存在問題

1、病人九知道掌握不全;

2、基礎(chǔ)護理落實不到位;

3、輸液單記錄不及時;

4、護理評估單評估記錄不完善，個別地方描述不正確;

5、體溫單有漏刻畫現(xiàn)象，有個別忘記連線;

6、終末消毒處理不到位，氧氣濕化瓶更換消毒不及時;

7、護理評價不及時，病程記錄連續(xù)性欠缺。

三、護理安全隱患

1、個別患者不愿意帶腕帶標識;

2、高危藥物使用存在登記不及時現(xiàn)象;

3、個別護士在操作時還存在回插針頭現(xiàn)象。

針灸科會診記錄示例篇五

各位領(lǐng)導(dǎo)、****的父老鄉(xiāng)親、女性朋友大家好！

實習(xí)生在醫(yī)院診療中心

（一）

這一周是理論與實踐的“第一次親密接觸”，在實現(xiàn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的同時，我們?nèi)圆煌浖訌娎碚搶W(xué)習(xí)。7月10日，伍老師給我們講授了頸肩腰腿痛的相關(guān)知識，她著重闡述了頸椎病和椎間盤突出的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)和康復(fù)護理等，豐富了我們的專業(yè)理論知識的同時 ，讓我切實感受到再學(xué)習(xí)的重要性。

（二）

7月15日，那一天的太陽特別猛烈，天氣尤其悶熱，偏不巧病房里的制冷機都出了故障，那里頭熱得更不用說了。我隨護士長和羅老師到病房里給病人做語言訓(xùn)練和肢體運動訓(xùn)練，“喳、喳、喳”，“一、二、三”，“伸舌、鼓腮”，“舉手、抬腿”，“好，再來一遍”…… 病房里充滿了維修制冷機的聲響和訓(xùn)練病人的口令。當時我看到老師們不厭其煩地幫助病人重復(fù)著同樣的動作；看到她們臉上流淌的汗水和被汗水浸濕的護士裝；更看到了病人和其家屬會心的笑容。

（三）

這一整周我在物理治療室實習(xí)，這里只有一位技師，從她嫻熟的操作可知她在康復(fù)的物理治療方面算是位資深的技師。理療室放置有多種不同的治療儀器，有國產(chǎn)的，也有進口的，各有著不同的治療作用。在操作過程中偶爾一個小小的多余動作也會被老師發(fā)現(xiàn)且給予糾正，可見操作的規(guī)范性不容忽視，也可見帶教老師們嚴肅認真的態(tài)度和扎實的基本功。

下一周我們就要轉(zhuǎn)科實習(xí)了 ，按要求每個實習(xí)同學(xué)必須上交一份完整的護理病歷。我把打好的草稿拿給郭老師看，她從頭到尾每個細節(jié)都認真看了一遍，并補充了一些評估資料和護理措施，調(diào)整了護理診斷的時間、前后順序，讓我受益匪淺：一份完整的護理病歷不應(yīng)只限于病歷本身，而應(yīng)是以病人為中心進行護理病歷記錄。

（四）

這一周是我們在康復(fù)科實習(xí)的最后一個周，說起來還真有些舍不得。因為在短短的四個星期里，已不知不覺習(xí)慣了這里的氛圍，訓(xùn)練的口令、治療儀器的聲響仿佛仍環(huán)繞于耳旁。

實習(xí)生照的2

針灸科會診記錄示例篇六

一年來，在領(lǐng)導(dǎo)們的關(guān)心及同事們的幫助下，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，在工作態(tài)度、專業(yè)技術(shù)水*等方面均取得較大的進步，主要有以下幾個方面。

一直以來，本人始終堅持把病人是否滿意作為自己工作的第一標準，把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一選擇，把病人的利益當作第一考慮，扎實開展醫(yī)療服務(wù)工作。切實將以人為本、以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨滲透到醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)之中，把病人滿意作為第一標準。

牢固樹立以病人為中心的意識，努力為病人提供熱情周到的服務(wù)。本人經(jīng)常利用業(yè)余時間進行接待禮儀、服務(wù)禮儀等方面的學(xué)習(xí)，在言談舉止和一言一行當中體現(xiàn)個人修養(yǎng)。在上崗行醫(yī)工作當中，積極主動幫助病人解決就診中遇到的各種困難，讓病友感受到熱情周到的服務(wù)，感受到醫(yī)護人員的關(guān)心和體貼。

針灸科會診記錄示例篇七

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。

親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病可記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。

（十）書寫入院錄的醫(yī)師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、日前 診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況工業(yè)況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、日前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救無效時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中以現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)守成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的`情況及處理等。

（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院乒24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)果后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

第三十條 輔助檢查員報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包手括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第四章 其他

第三十三條 住院病案首頁應(yīng)當按照《^v^關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）的規(guī)定書寫。

第三十四條 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日^v^令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。

針灸科會診記錄示例篇八

當前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克

患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，b超示胸腔引流通暢，

脾上極液性暗區(qū)

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳xx

針灸科會診記錄示例篇九

2、xx實習(xí)期間，態(tài)度端正，學(xué)習(xí)踏實，工作認真，注重理論和實踐相結(jié)合，將大學(xué)所學(xué)的課堂知識能有效地運用于實際工作中，在我部“重慶熱線”實習(xí)時能創(chuàng)造性、建設(shè)性地并能獨立開展工作；能吃苦耐勞，工作責(zé)任心強，注重團隊合作，善于取漲補短，虛心好學(xué)，具有一定的開拓和創(chuàng)新精神，接受新事物較快，涉獵面較寬，在計算機通訊領(lǐng)域不斷地探索，有自己的思路和設(shè)想。

3、xx能遵守本廠的規(guī)章制度，刻苦耐勞、工作積極，表現(xiàn)優(yōu)秀。

4、xx同學(xué)在我單位實習(xí)期間，工作積極主動，學(xué)習(xí)認真，尊敬師長，待人誠懇，能夠做到服從指揮，團結(jié)同事，不怕苦，不怕累，并能夠靈活運用自己的專業(yè)知識解決工作中遇到的實際困難。在實習(xí)期間得到領(lǐng)導(dǎo)和同事們的一致好評。

5、該生在我公司實習(xí)期間表示優(yōu)秀，嚴格遵守公司各項規(guī)章制度，對待工作認真負責(zé)，與同事相處融洽，為人謙遜、踏實、勤懇、能吃苦，受到我公司領(lǐng)導(dǎo)及同事的一致好評！

針灸科會診記錄示例篇十

1）掌握殘疾人功能障礙情況及康復(fù)治療、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診和健康指導(dǎo)等需求，納入居民健康檔案。

（2）根據(jù)殘疾人的需求及基層衛(wèi)生機構(gòu)的職能、條件，為有關(guān)殘疾人提供相應(yīng)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。 ——為偏癱、截癱、腦癱、截肢、小兒麻痹后遺癥、骨關(guān)節(jié)疾病等肢體功能障礙者，制定訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)在社區(qū)和家庭開展運動功能、生活自理能力和社會適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練，做好訓(xùn)練記錄，進行效果評估。

——提供精神衛(wèi)生服務(wù)和心理咨詢服務(wù)。早期發(fā)現(xiàn)精神疾患，采取家庭治療、定期門診等方式并依托社區(qū)內(nèi)工療、農(nóng)療和娛療站等機構(gòu)，對康復(fù)期的精神病人進行治療和綜合性康復(fù)，督促病人服藥，監(jiān)護隨訪病人，規(guī)范填寫表卡，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，對重度急性期和復(fù)發(fā)的病人及時轉(zhuǎn)診。

幫助各類殘疾人樹立康復(fù)信心，正確面對自身殘疾，通過開展宣傳教育活動，鼓勵殘疾人親友理解、關(guān)心殘疾人，積極參與社區(qū)康復(fù)活動。 ——在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，為視力障礙者進行眼科常規(guī)檢查。

早期發(fā)現(xiàn)低視力者，開具轉(zhuǎn)介證明，轉(zhuǎn)介到相應(yīng)的眼科?？圃\療單位，及時隨診，掌握診療情況，指導(dǎo)患者到康復(fù)服務(wù)專門機構(gòu)就醫(yī)；將白內(nèi)障患者轉(zhuǎn)介到條件具備的醫(yī)療單位，接受相關(guān)咨詢、治療。 ——對聾兒做到早期發(fā)現(xiàn)，及時轉(zhuǎn)介到有關(guān)部門，監(jiān)測聾兒病情發(fā)展、變化，指導(dǎo)聾兒使用助聽器，協(xié)助康復(fù)服務(wù)專門機構(gòu)指導(dǎo)聾兒及家長進行聽力語言康復(fù)訓(xùn)練并接受相關(guān)咨詢。

——做好兒童生長發(fā)育監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童，及時轉(zhuǎn)介到有關(guān)部門進行智力和生長發(fā)育測評，指導(dǎo)家長開展訓(xùn)練，做好記錄，進行評估。 （3）將殘疾預(yù)防與康復(fù)知識的普及納入居民健康教育，舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放普及讀物、開展康復(fù)咨詢和指導(dǎo)。

（4）根據(jù)殘疾人的需要，提供用品用具的信息、選購、適配、家庭租賃、使用指導(dǎo)以及簡易康復(fù)訓(xùn)練器具制作等服務(wù)。 （5）開展婦幼保健服務(wù)，減少出生缺陷和殘疾發(fā)生；進行新生兒篩查，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”；加強計劃免疫和慢性病監(jiān)測，減少疾病致殘；對新婚夫婦、孕婦、哺乳期婦女和0~2歲嬰幼兒實行科學(xué)補碘；合理用藥，減少藥物致殘。

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