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申請工傷賠償申請書篇一

申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：xx

20xx年x月x日

申請工傷賠償申請書篇二

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

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賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

賠償義務機關：****縣人min政府。

法定代表人：郭建平 職務：縣長

住所地：**縣****鎮

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。

導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

申請工傷賠償申請書篇三

.工傷賠償申請書文()

工傷賠償申請書

申請人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共 頁腳

.66136.51元。

事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

頁腳

.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

頁腳

.綜上所述，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：卯文

2014年12月25日

x工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮沖煤礦達樂煤礦

頁腳

.住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

被申請人：宣威市格宜鎮沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元；2、頁腳

事實及理由：

.決定予以認定為工傷。2014年月日經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二〇一四年 月 日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一 頁腳

.份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

礦山井下工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月

工作單位：十四冶建設集團礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：新平戛灑大紅山

：***

被申請人：礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部

地址：新平戛灑大紅山

法定代表人：云蒙

：*** 頁腳

.業務人員：朱碎雄

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫療補助：10113元；4、一次性傷殘就業補助：43823元；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、第二次手續費4800元。

事實及理由：

2014年11月16日，申請人十四冶建設集團礦業有限公司大紅山銅礦工程 頁腳

.項目部員工在廣業有限公司大紅山銅礦機械化工區485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業，錨桿打好后，卸鉆機時踩滑梯子，人和鉆機一起向后倒，鉆機砸到左前臂造成傷害。被送往礦業醫院新平大紅山分院治療，經醫院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷。2014年 4月 24日經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

頁腳

.此 致

新平縣勞動仲裁委員會

申訴人：仇明銀

二〇一四年 八月 四日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

4、《身份證》復印件一份

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

頁腳

.住址：××××××××××××

：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

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.3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷賠償起訴書

來源： 作者：

頁腳

.民事起訴

.案全部訴訟費用。

.三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。

第五條、第十九條第項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳

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申請工傷賠償申請書篇四

申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區宿城鄉寶山村寶山組x號。

被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的'相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

x2年9月12日

申請工傷賠償申請書篇五

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷具體賠償項目、標準

(一)醫療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。

3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費

1、標準：具體標準由統籌地區人民政府規定

2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。

3、法律依據：《工傷保險條例》第30條第4款。

(三)康復治療費

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第6款。

3、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。

(四)輔助器具費

1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。

2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

3、法律依據：《工傷保險條例》第32條。

(五)停工留薪

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

3、法律依據：《工傷保險條例》第33條。

4、備注：停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規定。

(六)護理費

1、標準：(1)停工留薪期內需要護理的，由所在單位負責。

2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

3、法律依據：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。

(七)傷殘補助金

一級至四級傷殘待遇

2、要求：保留勞動關系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

3、法律依據：《工傷保險條例》第35條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

五級、六級傷殘待遇

1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。

2、要求：傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。經職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關系時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。

3、法律依據：《工傷保險條例》第36條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

七級至十級傷殘待遇

2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付本人一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。

3、法律依據：《工傷保險條例》第37條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

申請工傷賠償申請書篇六

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

_______年 _____月 ______日

申請工傷賠償申請書篇七

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的`請求。

此致

**勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

申請工傷賠償申請書篇八

西安工傷怎么賠償?西安工傷賠償標準是什么?西安工傷賠償辦理流程是怎么樣的?西安工傷賠償在哪里辦理?請看本文詳細了解。

醫療賠償標準

一、停工留薪

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

二、護理費

2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

傷殘賠償標準

西安工傷傷殘賠償標準按照一到十級各有不同

死亡賠償標準

1、喪葬補助金

2、供養親屬撫恤金

(1)按職工本人工資的一定比例發給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

(3)核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

辦理流程

1、申請工傷認定

2、經過治療期后進行勞動能力鑒定

3、勞動保障行政部門作出工傷認定決定

4、用人單位于每月15日前按照待遇支付項目攜帶相關材料進行工傷保險待遇的申請，

5、經辦機構開具《工傷參保人員醫療資料收據》作為領取待遇的憑證。

溫馨提示：如果有糾紛可以提起勞動仲裁

辦理地點

陜西省社會保障局

地址：西安市建設東路1號/

電話：029―85513737

西安市工傷(生育)保險基金管理中心

地址：西安市高新開發區工商銀行9層

電話：029―85752123

申請工傷賠償申請書篇九

工傷賠償申請書范文()

第一篇：工傷賠償申請書 工傷賠償申請書

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

申請人：尹卯文 2014年12月25日

第二篇：工傷賠償仲裁申請書 x工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會 電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤 地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會 法定代表人： 電話： 業務人員： 仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）； 事實及理由：

2014年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2014年12月26日會議討論 1 決定予以認定為工傷（曲人工認字【2014】第30440號）。2014年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號）。

宣威市勞動仲裁委員會 申訴人：x 二〇一四年 月 日 附件：

申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月

工作單位：十四冶建設集團云南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：云南新平戛灑大紅山 電話：*** 被申請人：云南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部 地址：云南新平戛灑大紅山 法定代表人：趙云蒙 電話：*** 業務人員：朱碎雄 仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用，合計元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性醫療補助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業補助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、第二次手續費4800元。事實及理由：

新平縣勞動仲裁委員會 申訴人：仇明銀 二〇一四年 八月 四日 附件：

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生 身份證號：××××××××××××××× 工作單位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 電話：×××××××× 被申請人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 電話：×××××××× 仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下： 1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元 6.住院護理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費： 9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元 事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

第：工傷賠償仲裁申請書 工傷賠償起訴書 來源： 作者： 民事起訴

原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內工資福利待遇，共計人民幣 【8216】元 2、判令被告支付原告在其職業病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣【7000】元； 3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔與社保所能報銷的差價； 4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元 5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。給職工的工資條均不按規定發放基本工資，（紹興市規定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內部計算方法只發獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數，達到增加被告經濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關于工資總額組成的規定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據12）

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申請工傷賠償申請書篇十

被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路x號 。

法定代表人：徐xx。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

xxx2年 9月 12日

申請工傷賠償申請書篇十一

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，職務：××

乙方：

1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

甲方（簽章）：乙方簽字：

年月日年月日

附件：1、戶口簿復印件；2、父母配偶身份證復印件。

農民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權損害賠償的一種，因用工主體的不同，造成賠償的項目和標準不一，具體有以下三種情況：

1、合法用工單位發生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償的項目和標準按《工傷保險條例》的規定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統籌機構向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。

2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規定，由非法用工單位按工傷保險統籌地區上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據《工傷保險條例》第六十三條的規定制定的，該賠償應屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北省）制定的規范性文件規定煤礦發生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。

3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關系，而屬于雇傭法律關系，此時的賠償金應屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現象很少存在。

工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協議，多數未明確某一親屬獲得賠償的具體數額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權獲得賠償的親屬共有，該共有實質是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應有的份額予以分割明確。

案件性質決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質上的資助，具有道義性質。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。

1、分配主體為死亡賠償金的賠償權利人。由于死亡賠償金的性質是財產損害賠償，其內容是對死者家庭整體預期收入的賠償。根據《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養關系的親屬有權要求賠償。”的立法本意看：賠償權利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2、死亡賠償金的分割不同于遺產分配。死亡賠償金原則上應由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協議未明確賠償項目，應視為是對權利人物質損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應扣除已實際支付的喪葬費用，并優先照顧被撫養人的利益，剩余部分的分配應根據與死者關系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉讓的，應尊重其意思表示。

3、由于死亡賠償金不同于遺產，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權人沒有請求權，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務人也不能以死者生前欠其債務為由扣除部分或全部賠償金。

4、遺囑是自然人按照法律的規定處分自己的財產，安排與此有關的事務，并于死亡后產生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。

申請工傷賠償申請書篇十二

被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號 。

法定代表人:徐。

請求事項:

1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:楊某

x年 9月 12日

一、醫療保險待遇

(一)醫療費 第29條第3款

1、標準：從工傷保險基金支付

(二) 伙食補助費 第4款

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求： 住院期間。

(三)食宿交通費 第4款

1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

(四)康復治療費 第6款

1、標準：從工傷保險基金支付。

(五)輔助器具費 第30條

1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付

(六) 停工留薪 第31條

1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(七)生活護理費 第31條

1、標準： 完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%

(八)工傷復發的費用 第36條

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的

二、傷殘保險待遇

(一)傷殘補助金

(二)傷殘津貼

1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

申請工傷賠償申請書篇十三

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司

地址：北京市朝陽區*街道號

法定代表人：李 職務：董事長

電話： 郵編：1000

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

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