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調解申請書篇一

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委托代理人姓名電話與患者關系

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日

調解申請書篇二

申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解，

調解請求：

事實與理由：

為此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

申請人：（簽名或蓋章）

年 月日

說明

上述勞動爭議調解申請書是當事人向勞動爭議調解委員會提出申請調解填寫的文書格式。企業調解委員會進行調解應經過如下程序：

（1）申請。勞動爭議發生后，當事人一方或雙方愿意調解的，可以向調解委員會申請調解，并填寫《勞動爭議調解申請書》。

（2）受理。調解委員會接到調解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調解的，應作好記錄，在3日內以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調解的，調解委員會應在4日內進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，

對調解委員會無法決定是否受理的案件，可由調解委員會主任決定是否受理。

（3）調解。調解委員會受理調解后，應當按下列程序進行調解：

①及時指派調解委員對爭議事項進行全面調查核實，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章；

②調解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調解會議，有關單位和個人可以參加調解會議協助調解；簡單的`爭議，可由調解委員會指定l－2名調解委員進行調解；

③調解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規，以及依照法律、法規制定的企業規章和勞動合同，公正調解；

④經調解達成協議的，制作調解協議書，雙方當事人應自覺履行。協議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調解結果及其他應當說明的事項，由調解委員會主任（簡單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調解委員會印章，調解協議書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）；

⑤調解不成的，應作記錄，并在調解意見書上說明情況，由調解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調解委員會印章；調解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）。

調解申請書篇三

申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號，系死者王x之子。

被申請人：xx市xx建筑總公司。

法定代表人：xx，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關系；

二、申請人與被申請人認為王x于________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮xx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

被申請人：

________年____月____日________年____月____日

調解申請書篇四

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委托代理人

被申請人：姓名性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委托代理人

事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

年月日

--

申請人：××市×××養魚場

地址：××市××區××街

代表人：孫××，男，××市×××養魚場場長。

申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

請求事項：

1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，并使國家的環保政策和有關法律以正確有效地實施。

2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。

事實與理由：

××市×××魚場（以下簡稱養魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產污水而造成的魚業災害而索賠一案，經××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養魚場魚害產生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業環境監督監測站作出的《×××××魚塘死魚事故調查與鑒定意見》，××市漁政監督管理站作出的《×××湖污染事故前養殖魚類資源量認定標準》及××省水產局關于上述《認定標準》中有關污染前該魚塘養殖魚種及數量的計算數額的肯定意見等科學鑒定意見作為事實依據（見附件2、3、4）。該判決對賠償的金額是根據我國農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償的數字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業資源損失計算方法》見附件5）。盡管數字采用了計算方法中的`下限數字，有的應賠償的數字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養魚場當前的合法權益，彌補了養魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償的金額，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。

基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現就再申請提出以下幾點理由：

1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產污水給養魚場造成嚴重的漁業災害的基本事實，在許多科學的調查和鑒定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養魚場--引者注）的魚害產生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農業部明文下達的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產研究的座談記錄”作為依據，用估算的方法，得出損失數應為264,000元。根據農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是f（魚的死亡量）=m（畝放苗種數）×（成活率）×n（起捕規格，公斤/尾）－f（已捕產量）×s（受污面積）×p（受污水產生物死亡率%）。××市漁政監督管理站正是嚴格按這一公式計算出養魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數目的。因連續兩年放養魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去f。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業部門規定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償的依據，實在是難以服人的。

調解申請書篇五

申請人名稱：樂山市金源紡織有限責任公司

法定代表人：袁金平

委托代理人：李泉

被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責任公司

法定代表人：江長清

委托代理人：黃偉

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發送到被訴方的`棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：xx

被申請方代理人：xxx

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

調解申請書篇六

患方當事人基本情況：

申請調解的.糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請xxx市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：xx

申請日期：xx

xx年xx月xx日

調解申請書篇七

申請人：_________

性別：_____

地址：________________________

職務(崗位)：_______________

法定代表人：____________

職務：_______________

委托代理人：_______________

被申請人：____________

性別：____________

地址：_________________

職務(崗位)：_______________

法定代表人：_______________

職務：_______________

委托代理人：__________________

事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：__________________________________________

事實與理由：__________________________________________

為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

申請人：____________

(簽名或蓋章)

___年___月___日

說明_______________

調解申請書篇八

公安局交警大隊：

申請人：____性別____年齡___身份證號_____

聯系電話住址或單位

于___年___月__日___時__分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日

調解申請書篇九

申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個體戶，住所地：廣西壯族自治區崇左市寧明縣城中鎮荷城街二里37號。

申請事項：申請調解期限。事實與理由：

貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有xx責任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責任xx司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當事人有調解意愿，特向法院申請調解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準！

申請人：

年月日

調解申請書篇十

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

被申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

申請事項：

1、請求依法強制執行(_______)_______民一初字第_______號《民事調解書》;

2、依法由被申請執行人承擔本案全部申請執行費用。

申請理由：

申請執行人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經_____省_____縣人民法院_______民一初字第_______號《民事調解書》調解，被申請人應于_______年_______月_______日前償還申請人______元。該調解已于_______年_______月_______日作出，申請人和被申請人對_______民一初字第_______號《民事調解書》均一致同意并簽名______捺印，該一審民事調解已發生法律效力。現生效調解規定的`償還日期已過，但被申請執行人至今仍未主動履行該生效調解所規定的義務。

為維護申請人的合法權益和人民法院判決的嚴肅性，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規定，特提出申請，請求人民法院依法強制執行。

此致

_____縣人民法院

申請人：_________________

_______年_______月_______日

調解申請書篇十一

甲方：醫院

地址：聯系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的'醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書篇十二

申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯系方式：xxx，單位或住址

被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯系方式：xxx，委托代理人職務聯系方式：xxx，單位地址糾紛

簡要情況：

當事人申請事項：

行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

申請人：

xx年xx月xx日

調解申請書篇十三

申請人（原審被告）：xxx建設有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區……（通信地址：江北區紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之岳律師事務所>、廖正遠律師轉）；聯系電話：1366xxxxx

法定代表人（負責人）：周某某。被申請人（原審原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉飛鳳村9組158號。 申請人因不服重慶市沙坪壩區人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號《民事調解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規定，現提出申請再審。

1、撤銷（20xx）沙法民初字第3509號《民事調解書》；

2、改判駁回被申請人訴訟請求；

3、本案訴訟費用由被申請人承擔。

申請人現有證據證明重慶市沙坪壩區人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號《民事調解書》協議內容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動關系，違反法律規定，應當再審。

一、原審調解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調解協議與事實完全不符。

1、本申請人并未將該工程發包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。

2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。 代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。 因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據，故在原審中未能舉示這兩份證據材料，以致原審法院未查清案情。

二、原審調解達成的協議內容不符合法律規定。

1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關系，更不存在直接的勞動關系。

2、新證據證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規定，認定申請人將工程發包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。

三、原審調解的.履行，將給本申請人造成經濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現和保障社會和諧的目的。 但是申請人卻根據原審調解協議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。 無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調解協議，自然悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。

綜上，原審民事調解書未對基本事實進行認定，導致調解協議內容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調解協議內容后顯失公平，違反法律規定，應當予以撤銷。 此致重慶市第一中級人民法院

申請人：xxx建設有限公司重慶分公司

20xx年10月6日

調解申請書篇十四

xxxx交警隊:

(當事人姓名)xxx,性別x,年齡xx,身份證號：xxxxxxxxxxxx,聯系電話：xxxxxxxxxx,住址或單位：xxxxxxxxxxxxx

于xxxx年xx月xx日xx時xx分,在xx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請求事項

1、

2、

3、

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

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