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報醫療救助申請書填篇一

（一）享受我市城鄉居民最低生活保障待遇的人員；

（二）持有《農村五保供養證》農村五保對象；

（三）在鄉重點優撫對象（不含1—6級殘疾軍人）；

（四）縣級人民政府規定的其他符合條件的特殊困難群眾。

城鄉醫療救助實行重大疾病醫療救助、一般救助、臨時醫療救助、對城鄉醫療救助對象補助資金參加新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險四種方式。

個人到居（村）委會書面申請——居（村）委會初審報鎮——辦事處（鄉、鎮）人民政府審核——縣（區）民政局審批。具體程序是：

申請：救助對象患規定范圍內的重大疾并一般疾病，個人無力負擔昂貴的醫療費用，且影響家庭基本生活的，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居（村）民委員會申請醫療救助，并提供下列材料：

1、個人申請表

2、城市居民最低生活保障金領取證、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病，需戶主戶口簿、身份證以及復印件。

3、醫院診斷證明原件、患者出院結算單、每日費用清單及必要的病史材料。

4、參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的需提供社會保障卡和醫院保險經辦機構出具的醫療費用、報銷憑證。

5、其他相關證明材料。

審批：

（一）居（村）委員會對申請人提供的材料進行初審和調查，并將救助對象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監督無異意后，上報街道辦事處（鄉、鎮）民政部門審核。

（二）街道辦事處（鄉、鎮）對上報的申請材料及時審核，對符合條件的，及時上報縣區民政局審批；對不符合條件的，應將材料退回所在居（村）委員會，說明理由并書面通知申請人。

（三）縣區民政局對上報的申請材料進行復核，對符合醫療救助條件的，核準其享受醫療救助金額并發放。對不符合條件的，應說明理由并書面通知申請人。

（四）為了便于城鄉低保對象就近看病和醫療救助的申請、審批，人戶分離的城鄉低保對象應將戶口遷入定居地，并及時辦理低保對象遷移手續。對無正當理由不辦理戶口遷移的，暫不受理醫療救助。

為進一步完善醫療救助制度，簡化辦事程序，充分發揮醫療救助的便民救急作用，我市從8月1日起在舞陽縣、郾城區對符合醫療救助條件的對象，可憑《農村五保供養證》、《城鄉居民最低生活保障證》、身份證、戶口簿等到相關證件及縣區民政局醫療求助辦公室的確證明到開展同步結算的定點醫院就醫住院，在出院結算費用時，救助對象只需支付自負部分，應由醫療救助支付的費用，醫療直接與縣區民政部門結算。

報醫療救助申請書填篇二

梁河縣民政部門：

我叫xxx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。xx年7月份以來，經?？人裕抵袔а?，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！

此致

敬禮！

申請人：xx

報醫療救助申請書填篇三

尊敬的`領導:

你好!

我是xx市xx街xx社區居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。此刻生活舉步維艱。

我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一向靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時光打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的狀況下，期望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我們全家期盼著您的佳音。

此致

敬禮!

申請人:xxx

報醫療救助申請書填篇四

尊敬的領導：

我是xxx市xxx街xxx社區居民xx，借住父母家。

我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。此刻生活舉步維艱。我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一向靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。

今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的。是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情景下，期望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請大病醫療救助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

報醫療救助申請書填篇五

尊敬的各級領導：

我叫xx，男，漢族，現年xx歲，家住xx鎮xx村xx號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經醫院檢查為xx等病癥，后到xx縣人民醫院住院治療。，藥物治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈。在醫生的建議下，本人遂于xx年5月份到xx醫院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的`。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。

因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致！

敬禮！

申請人：xx

報醫療救助申請書填篇六

xxx:

我是一名下崗職工，原是我所某室的一名科員。由于各科室的重組分流，我被裁了下來，一月只能領到120元的'生活費。下崗之后，我用心主動地四處尋找工作，但由于我年齡偏大，原先在辦公室工作無什么一技之長。加上我又是一名女同志，所以雖然跑了幾十個單位，但終究無人聘用。我參加過三次人才交流會，但也因以上所述原因，沒能找到工作。

位干了19年的老職工，你們會思考的，衷心地感謝你們。

此致

敬禮!

申請人:xxx

xx年xx月xx日

報醫療救助申請書填篇七

我是xx村村民組村民xxx，x，x族，現年xx歲。2011年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當時家庭狀況，當時也未加以重視，便在小診所購買藥物進行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫院，經相關檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬余元為我治療，但至今未有明顯好轉，目前仍在服藥治療中，且當時拖欠的醫療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關檢查，被查出患有大腦萎縮，醫生告訴說此病若不及早控制會呈現進行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困難，無力承擔大額的醫療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的醫療補助金為盼！

此致

敬禮！

申請人：

日期：

報醫療救助申請書填篇八

梁河縣民政部門：

我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

申請人：李xx

申請時間：x年x月x日

報醫療救助申請書填篇九

__x民政局領導：

您們好！

我叫陳某某，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在__x土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決一個全民合同制勞動指標安排到__x廈工作，沒多久，__x廈破產（本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20__年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失勞動能力?，F病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養身體?，F在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續用于買藥治病，生活十分困難。

今特請求民政局領導根據黨和政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫療救助的一部分費用。盼指準，萬分感謝！

此致

敬禮！

申請人：陳某某

報醫療救助申請書填篇十

尊敬的領導：

本人______，家住梨樹鎮樹儉社區，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，此刻孩子張贏和我生活在一起，于我撫養，我孩子還在上學，生活非常困難。

由于沒有固定工作和經濟來源，生活費及孩子的教育費用全靠再借和親朋的接濟。加之多年的勞疾使身體嚴重透支，已無勞動本事，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動脈性心臟病、不穩定型心絞痛、心律失常-竇性心動過緩。

常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環償還債務，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣理解教育，長大成人以回報社會和各位好心人，故申請臨時求助，望各位領導給予批準。忠心地多謝各位領導忠心地多謝各位領導。

此致

敬禮！

申請人：_________

___年___月___日

報醫療救助申請書填篇十一

西河口鄉民政辦：

我叫張**，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由于經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。

申請人：張友樹

20xx年4月18日

報醫療救助申請書填篇十二

尊敬的民政局領導：

我叫xxx，現年x歲，是xx鎮xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的.乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫，現已經花去醫療費xx多元。

目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。

我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。

近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。

在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

xxx

20xx年x月x日

報醫療救助申請書填篇十三

xx民政部門：

本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮！

申請人：你自己的名字（不是公公的）

申請時間：x年x月x日

報醫療救助申請書填篇十四

鎮民政辦：

我是某縣某鎮某村委會七組村民某，男，漢族，現年36歲，因家庭原因現仍然未結婚。家共有兄弟四人，但已經分家單過很多年，現在只有父親和母親與我共同居住。

我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農活時不幸摔倒，導致左側膝蓋骨骨折，在縣醫院住院18天，出院回家后調理了很長一段時間，但因為年紀過大，還是無法恢復，現在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發心肌梗塞幾年間在縣醫院多次住院，我所在的村民小組領導考慮到我家的實際情況，我母親xx年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。

我家現在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。

我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又因為心肌梗塞前后在某縣醫院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫院看護母親，無法脫出身去打工掙錢。xx年8月7日我母親在某縣醫院還是因醫治無效而死亡。

為安葬母親我到處借款，xx年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1xx元的費用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

現在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數字。我已經36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望某民政辦能夠考慮到我的.實際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！

此致

敬禮

申請人：某

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