為了確保事情或工作得以順利進行，通常需要預先制定一份完整的方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。方案能夠幫助到我們很多，所以方案到底該怎么寫才好呢？以下是小編給大家介紹的方案范文的相關內容，希望對大家有所幫助。

慢病工作方案篇一

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。

4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔目標

1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。

（2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內開展免費測量血壓。

四、培訓及評估

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的`改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。

慢病工作方案篇二

為進一步落實基本公共衛生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規范化建設管理為標準，以創建“慢病綜合防治示范區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創建等健康促進活動，加強業務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。

（一）全面實施基本公共衛生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛生服務規范》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛生均等化項目服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網絡報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高數據質量。

（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示范創建工作為重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。

（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛生均等化項目服務工作。

1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構指導基層公共衛生開展慢病防治的方法與模式。

2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務規范和湖北省慢病社區綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。

3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛生信息報表。

（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監測、腫瘤監測工作。

（1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報審核及分析工作。

（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。

（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。

（三）慢性病人隨訪管理

1、通過居民健康體檢對發現的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

2、督促落實鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。

（四）開展健康教育和健康促進活動

1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。

2、組織專業技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。

（五）積極推進全民健康生活方式行動。

1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協助衛生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創建活動，有計劃地在全縣建立示范社區，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進一步調動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質。

2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉鎮開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預試點。規范和完善健康促進活動內容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。

2、制定完成“5.31”世界無煙日、“9.20”全國愛牙日、“10.8”全國高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案，指導開展好宣傳活動，并完成宣傳總結工作。。

3、全年開展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統計總結工作。

4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。

慢病工作方案篇三

為有效預防和控制高血壓，，建立健康檔案，開展高血壓，康復指導工作，掌握我村高血壓病的發病，死亡和現患病情況。

（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓，健康體檢測血壓，和建檔過程中詢問等方式發現高血壓患者。

（二）是對確診確高血壓患者行登記管理，并提供面對面隨訪，詢問病情，測量血壓對用藥，飲食，運動，心理等提供健康指導。

（三）是對已經登記管理的高血壓患者進行隨訪。

截止20**年5月底，xx村衛生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統。

1、為有效預防和控制糖尿病，，建立健康檔案，開展糖尿病，康復指導工作，掌握我村糖尿病的發病，死亡和現患病情況。

2、型糖尿病管理。

（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖，建檔過程詢問發現患者。

（二）是對確診患者進行登記，管理隨訪，空腹血糖測量，對用藥。飲食，運動，心理等提供健康指導。

截止20**年5月底，xx村衛生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人，隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。

依據相關政策對轄區所有重性精神病人，進行登記，建檔，隨訪管理，并協同政府，家庭監護人一起管理，以防病人無端滋事，造成傷害個人，他人，社會等不良因素的現象發生。

截止20**年5月底xx村衛生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。

慢病工作方案篇四

林東村、河南村片區團隊 孫禮友

一、居民健康檔案建立過程

我院根據對居民健康檔案管理的要求，建立了相應的團隊。我們屬于林東、河南片區團隊，成員有：我，孫多民，孫蘇、陳艷、李靜，村醫陳林等6人。剛開始我們就對參加健康檔案建立的人員進行了培訓。制定了相對比較合適的搜集資料的方法，并做了相應的分工，明確任務，責任到人。配備了血壓計、聽診器等所需設備。摸底出林東和河南村的有人口基本情況：河南村居民共848人，林東村居民有1968人。工作之初，高書記也親自到村組，和村領導協調取得支持。團隊全體人員積極認真的開始了居民健康檔案建立的工作。

二、建檔數量

經過近一年的時間，全體團隊建檔人員都在積極認真的工作。在河南村外出打工人員較多，以及林東村拆遷，人員流動性大的情況下，我們建立健全了農村居民健康檔案1503份，其中高血壓檔案235人份，糖尿病42人份。完成老年檔案336人份。基本完成了2011年度規定的建檔人數目標要求。

三、

按照《國家基本公共衛生服務規范》的“居民健康檔案管理服務規范”要求。我們按建檔流程通過門診（二門診）和下鄉入戶開展了健康檔案建檔工作，建檔過程中我們堅持按照居民健康檔案管理服務規范的要求，采取門診診斷出的慢性病人立即建檔和攜帶檢查設備下鄉入戶建檔的方法，對在村人員進行了一般體檢和健康檔案建立。

對收集的檔案資料，我們分工進行審核、檢查、登錄。在平時醫護工作很忙的情況下，我們在計算機“南京市浦口區社區衛生服務信息系統”上先行錄入固定不變信息和一般情況，對重點人群和慢病人員進行分類，實行固定檔案和動態檔案分類管理，使慢性病人和老年健康檔案能在規定訪視日期得到及時訪視和登記。

四、工作不足

實際工作中，由于是建檔工作的第一年，剛開始的時候我們對居民健康檔案建立工作沒有經驗，走了一些彎路，有些業務到現在還不夠清晰。同時、自覺任務重、時間緊，加之學習不夠，導致業務不熟。通過總結發現，在建檔工作中出現字跡潦草，文字省略、信息不全和體檢過程中有不夠認真、數據失真、隨訪不及時等現象發生，這會致使健康檔案建立的合格率不達標。

五、2012年度工作打算

1、加強我團隊人員相關業務知識學習，強化責任意識，大家在建檔工作要相互協調、協作。

2、仍采用門診（二門診）建檔和下鄉入戶體檢建檔相結合的方法建檔，希望能配備相關設備進行現場體檢、現場錄檔。以保證建立健全完整符合標準的檔案。

3、完成剩余的居民健康檔案的建立工作，在力求質量達標的前題下，保證建檔達標數量的完成，達到區衛生局對于2012年度健康檔案建立的目標要求。對于已經建成的健康檔案要及訪視和更新記錄。把好事做好。

4、實際工作中，我們一定嚴格要求，加強學習和交流，強化責任心，及時發現問題及時解決問題。真正做好居民健康檔案建立的各項工作。

2011年12月18日

慢病工作方案篇五

為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（衛疾控發〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。

完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。

1、按現住址、審核日期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。

2、高血壓和糖尿病患者規范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規范管理率達85%。

3、創建健康社區等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫院、無煙校園、無煙單位等無煙環境創建不少于3家。慢性病防控與營養工作進展季度報表按時完成率達100%。

4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。

7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業人員占疾病預防控制機構專業人員的比例達5%以上。

(一)加快體系建設，完善防控網絡

各縣(區)繼續加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務的落實。

(二)加強培訓指導，提高死因監測質量

各縣(區)要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業培訓，提高死因直報單位專業人員專業技能，確保20xx年全市死因監測工作質量再上一個臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規范》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。

（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動

各縣（區）要以示范創建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管理，及時報送、審核轄區內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。

（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣（區）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。

（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

持續加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。

（六）加強技術培訓，提升隊伍能力

各縣區要進一步加強自身能力建設，強化業務培訓，不斷提升專業人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。

(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。

要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務工作有機結合，充分發揮基本公共衛生服務項目考核力度，各縣區可結合本地實際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛生服務服務考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣（區）進行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。

慢病工作方案篇六

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。

4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。

1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作方案篇七

一、工作目標

目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等

1、以三大內科率先開展慢病管理為基礎，逐步擴大慢病管理范疇。

內一科高血壓腦梗塞 內二科慢阻肺冠心病 內三科糖尿病腎病

2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實施細則，每月或者 年度的計劃安排，包括初診、復診隨訪的方法、患者微信群等相關內 容。

3、醫院將繼續大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排 場地及微信、院內宣傳服務等。

4、醫院將每月組織慢病管理進社區及下鄉活動：同時各科需做好人 員安排及資料準備，并做好登記，為隨訪做準備。

專業資料整理

慢病工作方案篇八

我院慢病工作在疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養，醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象提供方便讓大家滿意，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新基層衛生服務中心文明新形象。

1、強化慢病防制網絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而基層衛生院慢病管理是農村醫療優勢的一個突出體現。由于基層醫療距農民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛生院及各村衛生室慢病管理對農村居民生命質量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓慢病知識

打算上半年我鎮衛生院慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于每位醫務人員(包括各村鄉醫)、各村居委會領導的共同努力協調。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個分水鎮。但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，各村衛生室醫務人員隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

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