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城鎮居民基本醫療保險報銷比例篇一

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制

度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

優點 一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經濟負擔。

二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現出“一人有病萬家幫”的互助共濟精神。

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮居民參加保險，符合參保條件的城鎮居民按其參保時間劃分，設定不同的醫療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫療待遇起付期為三個月，未成年居民醫療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫療待遇起付期延長至二年；低保居民醫療待遇無起付期。

保險公約 城鎮居民基本醫療保險為全面遵守和執行國家頒布的各項保險法律法規，維護保險市場秩序、規范保險行為、保護保險活動當事人的正當權益，經全國各保險公司總經理共同協商，特制定本公約。

一、保簽約公司應當嚴格遵守國家有關法律法規，依法經營，自覺接受中國人民銀行的監督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實的服務，認真履行保險責任、規范保險行為，維護中國保險業信譽，穩定良好的保險市場秩序，促進中國保險事業的持續、穩定、健康發展。

二、各簽約公司應當加強聯系、相互支持、友好協商、團結合作。在宣傳及展業過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。

三、各簽約公司嚴格按照中國人民銀行批準的業務范圍和地域經營保險業務，并遵守各簽約公司間共同達成的業務協議、約定，不得用不正當手段爭搶業務。對某些特殊業務可采用聯合共保的方式，避免有損行業形象的事件發生，一旦共保協議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當競爭。嚴格執行經中國人民銀行批準的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對于安全無賠款續保優惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續保時其保險費可在中國人民銀行規定的比例內給予優惠。

五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協議時，都應當按照中國人民銀行的規定辦理，嚴格執行有關代理人手續費標準的規定，并對保險代理人實行登記造冊，建立手續費簽收制度，不得以扣除手續費以后的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經中國人民銀行總行批準營業的中、外保險經紀人的境內直接業務。

六、各簽約公司應當嚴格執行《保險法》中關于“優先在中國境內的保險公司辦理再保險”的規定。分出公司有分保需求時，首先應分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才可以分到國外。中國境內的公保接受人，如需安排轉分保，也應優先分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才能轉分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。

保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，診療項目和醫療服務設施范圍和標準執行。

2、起付標準（也就是通常說的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和轉科醫療機構確定為定點轉診醫療機構，參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定后，應轉回定點首診醫院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮居民，應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及復印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關憑證原件及復印件。具有本市非農業戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及復印件。

大中專院校學生參保時，學生需提供《學生證》或學校出具的學籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規定的相關憑證。

在本市接受義務教育的外地農民工子女參保時，應當提供其父母參加本市城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險或農民工工傷保險的參保繳費證明，學校出具的學生證明、戶口簿原件及復印件。繳納標準

學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫療保險費60元，其余40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助。非從業城鎮成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助；

2、70周歲以上的老年人個人繳納醫療保險費120元，其余440元由政府補助；

3、其他非從業城鎮居民個人繳納醫療保險費330元，其余230元由政府補助。

起付標準和報銷比例 一是學生、兒童。在一個結算內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮居民。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。報銷標準

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍：

（一）住院治療的醫療費用；

（二）急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用；

（三）符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；

（四）符合規定的其他費用。

試點目標

2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

試點原則

試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。籌資水平試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

繳費和補助城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。

費用支付

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

管理和服務

組織管理

對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

基金管理

要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

服務管理

對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

充分發揮城市社區服務組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。相關改革 繼續完善各項醫療保障制度

進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

協同推進醫療衛生和藥品生產流通體制改革

根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

加強組織領導

1、建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向國務院提出報告和建議。

2、選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批準實施。

3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

4、精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

與城鎮職工醫療保險的區別

1、你所說的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保是兩種不同的醫療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮職工醫保是針對與單位建立了勞動關系的城鎮職工,醫保以由單位和個人共同繳納醫保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮居民醫保是國家就城鎮無業人員,城鎮低收入家庭,建立的基本醫療保險。

3、職工醫保繳費基數是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫保的基數是城鎮最低生活保障,一年繳一次(一般地區一年一百多塊錢),二者在繳費基數上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫療范圍報銷費用;而居民醫保只報銷在二級以上醫院住院醫療費的50%-70%,門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫保待遇，包括門診和住院，城鎮居民醫保，繳一年享受一年，不繳費不享受。

城鎮居民基本醫療保險報銷比例篇二

城鎮居民基本醫療保險業務指南

發布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學校學生：每年9月份由學校統一組織參保，按學制收繳醫保費，然后到社會保險經辦機構繳費并享受醫療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫保卡或身份證（戶口簿）到城區建行營業網點繳納下一年度醫保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續），次年1月起享受醫療待遇。

二、參保居民繳費標準是多少？

（1）未成年城鎮居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮居民醫療保險的不斷發展，個人繳費標準也會有所調整。

三、參保人員因病住院享受什么醫療待遇？

參保人員因病住院應到定點醫療機構就醫，在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生符合規定的住院醫療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮居民基本醫療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫療待遇？

城鎮居民醫療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學生。

門診大病醫療費用年度起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫療年度，系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫療費用，基本醫療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學生及未成年人因意外傷害發生的門診治療享受什么醫療待遇？意外傷害門診醫療費如何報銷？

學生及未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用，由城鎮居民醫療保險基金支付80%，年度最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門診急診醫療費用先由個人墊付。治療終結后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮居民生育享受什么醫療待遇？費用如何結算？

城鎮居民參保人員住院分娩醫療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產1500元；非剖宮產800元。在非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費，按定額標準的70%予以結算。

生產時須持本人身份證、城鎮居民基本醫療保險卡、準生證辦理住院手續，醫院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯網就醫手續，并收取部分押金，醫療終結后，參保居民與醫院只結算應由個人自負部分，其余費用由醫院定期與市社保中心結算。

七、城鎮居民一個醫療年度內最高報銷限額是多少？

城鎮居民醫療保險年度最高支付18萬元，其中基本醫療保險最高支付6萬元，超過城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫結算手續？

參保人員在定點醫院辦理住院和門診大病就醫手續時，應持本人身份證（其中未成年城鎮居民可持戶口簿）、城鎮居民基本醫療保險卡、門診大病醫療證，辦理聯網就醫手續。醫療終結后，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分。因個人原因未聯網結算的，發生的醫療費用由個人承擔。

九、參保人員因病情需要轉院治療的如何辦理？

（一）市內轉院。因就診醫院條件所限，需市內轉院的，由首診定點醫院主治醫師填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險市內轉院審批表》（一式三聯），科主任審查簽字，經院醫療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結算手續，并報市社保中心備案，然后到轉入醫院辦理聯網就醫手續。

（二）市外轉院。因病情需轉往外地治療的，必須由當地三級醫院填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險異地轉院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫療保險辦公室審核登記，經主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起2個工作日內補辦審批手續。發生的住院醫療費用，先由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、轉院審批表，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。未經批準轉院發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發生的住院醫療費，由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。

十一、城鎮居民門診大病申報、就醫流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫療的，填報《濰坊市城區城鎮居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫院公章的住院病歷復印件、兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區社會保險經辦機構申報，由區社會保險經辦機構每月5日前匯總報市社保中心。學生由所在學校統一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內組織認定。對申報ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統一組織體檢。經認定符合條件的，發給《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，享受相關門診醫療待遇。

（二）就醫。本人到選定的門診大病定點醫院掛號處掛號，持《門診大病醫療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫保卡到醫院領取本人特殊慢性病專用病歷袋（內有專用病歷及專用處方），《門診大病醫療證》暫由醫院醫保辦保存。參保居民持病歷袋到相關科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結算處結算（注：醫院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經辦機構與醫院結算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫院，同時領回《門診大病醫療證》。

城鎮居民基本醫療保險報銷比例篇三

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心

城鎮居民基本醫療保險報銷比例篇四

泊頭市人民政府關于印發泊頭市城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知

泊政字〔2009〕46號

泊頭市人民政府

關于印發泊頭市城鎮居民基本醫療保險

實施方案的通知

各鄉鎮人民政府、街辦處，工業區管委會，市政府有關部門：

《泊頭市城鎮居民基本醫療保險實施方案》已經市政府研究同意，現予以印發，請認真遵照執行。

二〇〇九年十一月五日

泊頭市城鎮居民基本醫療保險實施方案

第一章 總則

第一條

為進一步健全醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號)和河北省人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政[2007]99號），結合我市實際，制定本實施方案。

第二條

城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補助相結合，重點解決住院與門診大病醫療費用，不建個人賬戶。

第三條

城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，由市級統籌。

第四條

城鎮居民基本醫療保險，堅持低水平、廣覆蓋原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第二章

參保范圍

第五條

凡具有我市城鎮戶口，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。大、中小學就讀的學生（包括中專、技工學校、職業技能學校和幼兒園）可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第六條

在校大學生按屬地原則參加居民醫療保險。

第七條

參加新型農村合作醫療的城鎮居民不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。凡符合參加城鎮居民基本醫療保險的，可中斷農村合作醫療而加入城鎮居民基本醫療保險。

第三章 籌資水平和補助標準

第八條

18周歲以下非在校城鎮居民、在校大學生、中小學學生（包括中專、職業高中、技工學校和幼兒園）、學齡前兒童，醫療保險繳費標準為每人每年125元。其中，個人繳納20元，財政補助105元。低保對象或重度殘疾的學生、兒童、18周歲以下非在校城鎮居民個人不繳費，由財政全部負擔。

第九條

18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標準為345元。其中，18-60周歲參保居民，個人繳納240元，財政補助105元。60周歲以上參保居民（含60周歲），個人繳納200元，財政補助145元。低保對象和重度殘疾個人不繳費，由財政全部負擔。

第十條

醫療保險經辦機構將參保居民人數和財政補助金額，于每年的12月底前報市財政部門，財政部門于下年3月份將補助金額撥付到城鎮居民基本醫療保險財政專戶。

第十一條

中央財政對每個參保居民補助標準為每人每年40元，省財政補助標準為每人每年50元，滄州市財政補助標準為每人每年5元。我市對城鎮參保居民按不低于10元的標準給予補助，60周歲以上參保居民我市再補助40元。

第十二條

有條件的用人單位可以對其職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。第十三條

城鎮居民基本醫療保險繳費標準和財政補助標準需要調整時，由市勞動和社會保障部門會同財政、衛生等部門提出具體方案，報市人民政府批準。

第四章 參保登記

第十四條

大、中小學學生（包括中專、職業高中、技工學校和幼兒園）由所在學校統一組織辦理參保手續。在校大學生、符合參保條件的居民，持戶口簿、居民身份證等有效證件，到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，鄉鎮居住的城鎮居民和非農業戶口的中小學生到其鄉鎮勞動保障服務站辦理參保手續。

下列人員需持民政或殘聯部門出具的有效證明材料，到醫療保險經辦機構直接辦理參保手續：

（一）重度殘疾的學生和兒童；

（二）享受低保的城鎮居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。

第十五條

參保居民的家庭中，符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員必須同時參保。第十六條

參保居民要在每年10-12月份進行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納本醫療保險費。逾期不繳的視為中斷，當不再辦理參保，待下一再重新參保。

第五章 醫療保險待遇

第十七條

城鎮居民基本醫療保險范圍包括住院和門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療、學生兒童還包括意外傷害住院治療）所發生的醫療費用。

第十八條

參保居民住院醫療費用實行起付標準線和最高支付限額制度。起付標準線以下的醫療費用由個人負擔。起付標準線根據醫療機構的不同等級確定：本市一級定點醫療機構為300元，本市二級定點醫療機構為600元，三級定點機構機構及外轉為900元，一個內多次住院的，每次住院起付標準金遞減150元，直至為零。成年居民每人每年最高支付限額為30000元，大、中小學學生、兒童及18周歲以下居民每人每年最高支付限額為50000元。

第十九條

起付標準以上、最高支付限額以內的住院和門診大病醫療費用的支付，根據定點醫療機構的地域不同，按不同比例支付。具體標準為：

（一）市內一級定點醫療機構醫保范圍內為70%

（二）本市二級點醫療機構醫保范圍內為60%

（三）轉泊頭市外定點醫療機構醫保范圍內為50%

第二十條

繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費滿5年以上的，繳納城鎮居民基本醫療保險費年限，每增加一年，城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付比例提高0.5%，但累計最高不超過10%。參保居民中斷繳費的，按新參保人員重新計算繳費年限。

第二十一條

參保居民患門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療），需要門診治療的，應持本人醫療保險證、卡和二級以上定點醫療機構近期診斷證明、住院病例復印件及相關檢查、化驗報告單，報醫療保險經辦機構，經認定后，領取《城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，方可享受有關待遇。患門診大病居民每年個人先負擔1000元起付費用，報銷比例參照本市二級定點醫療機構住院有關規定執行。

第二十二條

城鎮居民符合城鎮職工參保條件時，應參加城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民與城鎮職工繳費年限不連續計算。

第六章 醫療服務管理

第二十三條

城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病需要住院時，應當在醫療保險經辦機構現定點醫療機構中選擇就醫，按照河北省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫療服務設施范圍和標準》及有關規定執行。遇有重病或疑難病癥，可聘請外地專家前來救治。確因技術力量和設備條件不足需向市外轉診、轉院治療的，須由定點醫院辦理轉診轉院手續，報市醫療保險經辦機構審批。轉往外地住院治療的，其醫療費用先由參保居民墊付，出院后憑醫療保險經辦機構審批手續、診斷證明、費用明細清單匯總表、住院病歷復印件和住院票據，在30日之內到醫療保險經辦機構辦理結算。

第二十四條

參保居民住院發生的醫療費用，有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、故意自傷、自殘的；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害（學生、兒童除外）、醫療事故等發生的醫療費用；

（五）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；

（六）按有關規定不予支付的其他情況。

第七章 基金管理

第二十五條

城鎮居民醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和審計制度。

第二十六條

城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定不征收各種稅費。

第八章 部門職責

第二十七條

勞動和社會保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的實施和管理，下屬醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險具體工作；財政部門負責財政專戶補助資金的籌集和撥付；衛生部門負責對定點醫療機構的醫療行為進行監督，并加強社區衛生服務機構建設，為參保居民提供質優價廉的基礎醫療服務；教育部門負責組織協調中小學生參加城鎮居民醫療保險；公安部門負責參保城鎮居民戶籍認定；民政部門負責低保人員身份認定；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定；發展改革、物價、審計、食品藥品監督等部門按照各自工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二十八條

加強醫療保險經辦機構建設和醫療保險信息系統建設，增加經辦業務人員，建立和完善管理運行機制。每個社區、鄉鎮勞動保障服務站配備1-2名城鎮居民醫療保險專管員，實行社會聘用管理，街道（社區）、鄉鎮勞動保障站或學校參保人員按每人每年3元標準給予經辦補助，列入同級財政。街道（社區）、鄉鎮勞動保障服務站負責轄區城鎮居民參保工作，及時報送參保城鎮居民有關信息，反饋參保居民有關情況。

第九章 附則

第二十九條

本方案由泊頭市勞動和社會保障局負責解釋。第三十條

勞動和社會保障局可根據本方案制定《實施細則》。

第三十一條

本實施方案自2009年01月01日起施行。

城鎮居民看病可報銷醫療費

——《滄州市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則》解讀（上）------------------日報新聞

加入時間：2008-11-10 21:28:09

點擊：70

改革發展成果惠及更多人

【《細則》明確】新華區、運河區、市經濟技術開發區中具有城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民可以享受市區城鎮居民基本醫療保險。

【權威聲音】新型農村合作醫療制度在全市的“全覆蓋”，有效解決了我市農村群眾“看病難、看病貴”的問題。但是，全市還有一部分人，他們既不符合參加新農合的條件，又沒有參加城鎮職工醫療保險，“看病難、看病貴”現象依然存在。

目前，全市約有８６．３萬城鎮非從業居民未參加醫療保險。今年，市委、市政府把建立城鎮居民基本醫療保險制度確定為２００８年“改善民生十大工程”之一。市區城鎮居民基本醫療保險制度的實施，就是落實市委、市政府要求的具體措施。

凡具有市區城鎮戶籍的中小學在校學生（包括職業高中、中專、技校和特殊教育學校）、托幼機構入托幼兒；在市區學校就讀（以學籍為準）的農 村戶籍的中小學生、入托幼兒；１８周歲以下非在校少年兒童；１８周歲以上（含１８周歲）的非從業城鎮居民（異地退休享受養老金或退休金待遇，退休后戶籍遷 入本市的人員除外）都將納入城鎮居民基本醫療保險保障體系。

已參加城鎮職工基本醫療保險并與用人單位解除勞動關系的人員，由于健康狀況無法就業或經濟困難無力辦理職工醫療保險續接的，也可以參加城 鎮居民基本醫療保險。市區規劃范圍內轉為城鎮戶籍的城中村居民也將納入市區城鎮居民基本醫療保險參保范圍。但已參加城鎮居民醫療保險的人員，不得同時參加 城鎮職工（含靈活就業人員）基本醫療保險或新型農村合作醫療。

參保登記便民并嚴把審查關

【《細則》明確】中小學在校學生（包括職業高中、中專、技校和特殊教育學校）、入托幼兒由所在學校或托幼機構統一辦理參保登記手續；其他 城鎮居民以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉鎮）社區勞動保障工作站辦理參保登記手續。參保居民出生日期以戶口登記為準；１８周歲和６０周歲居民參保的年 齡計算截止到參保登記當年的１２月３１日；居民身份證上的姓名、身份證號與戶口簿不符的以第二代居民身份證為準。

【權威聲音】參保居民登記充分考慮了便民原則，但為了真正把好事辦好，在登記時也將著力抓好“審查關”。因此，居民辦理參保登記時需填寫 《參保人員登記表》，并要提供家庭戶口簿原件（首頁、本人頁）及復印件１份、居民身份證原件及復印件１份、本人１寸近期免冠彩色照片２張。

重度殘疾（指經殘聯認定的傷殘等級達到一級或二級的殘疾人員）、低保對象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上本市城鎮居民年人均可 支配收入三分之一）６０周歲以上老年人，還需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》原件及復印件１份、民政部門核發的《滄州市城市居民最低生活保障金 領取證》原件及復印件１份、民政部門出具的低收入家庭認定證明。街道（鄉鎮）社區勞動保障工作站對屬于低保對象、重度殘疾人員和低收入家庭６０周歲以上老 年人身份參保的居民，還將在轄區內每年進行一次公示，公示時間為７天，經公示無異議后，再按規定審定其繳費標準，接受群眾監督。

２００９年全年辦理居民參保手續

【《細則》明確】城鎮居民基本醫療保險費按一次性預繳。每年９月１日至１０月３１日為集中辦理參保登記和下繳費期限。城鎮居民基本醫療保險待遇支付期為繳費次年的１月１日至１２月３１日。居民參保繳費前發生的醫療費用醫保基金不予支付。【權威聲音】考慮到今年是啟動市區城鎮居民基本醫療保險的第一年，我們規定２００８年１１月１５日至１２月３１日期間辦理參保登記和繳納２００９醫療 保險費的居民，自２００９年１月１日起就可享受醫療保險待遇。同時，我們還決定，２００９年全年為居民辦理醫保參保手續，且凡是繳納當醫療保險費的居 民，自繳費的次月起享受醫保待遇，真正把方便和實惠帶給參保群眾。

同時，我們還充分考慮參保各類市區城鎮居民的不同情況，哪怕工作量再大，也盡可能多地把方便讓給群眾。例如，對于中小學在校學生和入托幼 兒的醫療保險費，我們規定由所在學校、托幼機構統一代收后到指定的銀行網點繳納；其他參保居民的醫療保險費，以家庭為繳費單位，按社區勞動保障工作站通知 的繳費時間、繳費標準，攜帶戶口簿或身份證到指定的銀行網點繳納。而對于繳費期之后出生的嬰兒、繳費期之后戶籍遷入本市的人員，我們也做了充分考慮，規定 嬰兒在出生９０日內辦理戶籍登記后，由家長持戶口簿到戶籍所在地社區勞動保障工作站辦理參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納當全額醫療保險費的，自繳 費次月起享受醫療保險待遇；在出生９０日后辦理參保手續的，從繳費之日起３個月后享受醫療保險待遇。對于繳費期之后戶籍關系遷入本市人員，可在戶籍遷入的 下

一參保。自己要求當年參保的，按繳費標準一次性繳納當全額醫療保險費的，從繳費之日起３個月后享受醫療保險待遇。

此外，還們還決定，符合參保條件在當年繳費期未參保而在以后參保的，或者參保后中斷繳費再次參保的，實行３個月的醫療保險待遇等待 期，等待期從下居民醫保待遇支付期起始日開始計算。已繳納居民醫療保險費的參保居民，出現因就業參加城鎮職工基本醫療保險、參軍、戶籍遷出本市、出國 定居、死亡等情況，要在３０日內攜帶相關證明材料，通過勞動保障工作站到市醫療保險經辦機構辦理終止醫保關系手續，且如果尚未進入待遇支付期，所繳納的醫 保費用還予以退還。可以這樣說，市區城鎮居民基本醫療保險制度，最大限度地實現、維護、發展了參保群眾的利益。但對醫療保險待遇等待期內和中斷繳費期間發 生的醫療費用，醫保基金不予支付。

基金籌集照顧老幼、低保對象及重度殘疾人

【《細則》明確】中小學階段在校學生、入托幼兒以及１８周歲以下非在校少年兒童籌資標準為每人每年１２０元，其中個人繳納２０元，財政補助１００元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童，個人不繳費，由財政全額負擔。

１８周歲以上（含１８周歲）城鎮居民籌資標準為每人每年３４０元，其中：１８周歲以上（含１８周歲）至６０周歲非從業居民，個人繳納 ２４０元，財政補助１００元；６０周歲以上（含６０周歲）的老年人，個人繳納２００元，財政補助１４０元；對屬于低收入家庭６０周歲以上的老年人，個人繳 納１００元，財政補助２４０元；對屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，個人不繳費，由財政全額負擔。

【權威聲音】參保居民繳納的醫療保險費和財政補助資金共同構成城鎮居民基本醫療保險基金。城鎮居民基本醫療保險財政補助資金除中央、省級 財政補助的部分外，市區中小學階段在校學生、入托幼兒的補助資金由市財政全額承擔，其他人員的補助資金由市財政和區財政各承擔５０％。

在籌集城鎮居民基本醫療保險基金時，市政府也堅持做到了“以人為本”，針對不同人群采取不同的財政補助措施，切實做到了把財政資金補助給 最需要的人員。同時還允許有條件的用人單位可以對職工供養直系親屬參保個人繳費部分給予全額補貼或部分補貼。但也為了公平公正，我們也規定：同時具備享受 財政補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

市區城鎮居民看病可報銷醫療費

——《滄州市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則》解讀（下）

■保險待遇兼顧各類參保居民需求

【《細則》明確】城鎮居民醫保基金用于支付參保居民符合規定的住院醫療費用、門診大病治療費用。學生、少年兒童發生無其他責任人的意外傷害事故，其在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，納入醫保基金支付范圍。

參保居民在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，在起付標準以下的由個人自付。起付標準按照不同級別的定點醫療機構確定為：一級醫療 機構（含社區衛生服務機構）３００元；二級醫療機構６００元；三級醫療機構９００元。在一個醫保待遇支付內，自第２次住院起，起付標準降低１００元，多次住院的執行第２次住院起付標準。

參保居民在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下部分，由醫保基金和個人按以下比例分別承擔：一級醫 療機構（含社區衛生服務機構），醫保基金支付７０％，個人負擔３０％；二級醫療機構，醫保基金支付６０％，個人負擔４０％；三級醫療機構，醫保基金支付 ５０％，個人負擔５０％。

參保居民住院使用屬于醫保藥品目錄中“乙類目錄”藥品和屬于醫保基金支付部分費用的

診療項目（屬于醫保限價支付的一次性醫用材料，按醫保限價標準執行），個人先自付２０％，其余８０％再按規定由個人和醫保基金支付。

【權威聲音】實行市區城鎮居民基本醫療保險，其根本目的是解決參保居民“看病難、看病貴”問題。為此，我們在制定政策時力求最大化發揮城 鎮居民醫保基金作用，解決參保居民的實際醫療困難。按城鎮居民醫療保險待遇支付計算，中小學在校學生、入托幼兒和１８周歲以下非在校少年兒童醫保基金 累計最高支付限額為５萬元；其他參保人員醫保基金累計最高支付限額為３萬元。參保居民超過醫保基金最高支付限額以上的醫療費用，由城鎮居民大額補充醫療保 險給予補償（具體辦法另行制定）。

對于參保居民患門診大病（特指惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析治療和腎移植術后門診使用抗排異藥物治療）需要門診治療的，可持本人醫 保證（卡）、近期診斷證明、病歷復印件及相關檢查、化驗報告單等資料到市醫療保險經辦機構辦理門診大病認定手續，符合規定的門診大病治療費用可納入醫保基 金支付范圍。但門診大病患者應到本人選定的定點醫療機構門診治療，在一個待遇支付內不得變更。內的起付標準為１０００元，起付標準以上最高支付限 額以下的醫療費用，按市內三級定點醫療機構住院有關規定執行。

對于參保居民經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為１３００元，醫保基金支付比例較市內三級定點醫療機構 就醫降低１０％。參保居民因急診搶救入住本市非定點醫療機構，或在國內旅行、探親期間，因急診搶救在外地醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準 和支付比例按批準轉外就醫有關規定執行。

對于在校中小學生放假回原籍期間患病發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準和支付比例按本市三級定點醫療機構住院有關規定執行。

參保居民連續繳費５年以上的，繳費年限每增加一年，居民醫保基金支付比例可相應提高０．５％，但提高的比例最高不超過１０％。參保后中斷繳費再次參保的，按新參保人員重新計算醫保繳費年限。

■醫保基金不支付超范圍、超標準費用

【《細則》明確】城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施范圍等有關規定執行。少年兒童用藥范圍，按照國家和省的相關規定執行。超出目錄范圍和標準的醫療費用，醫保基金不予支付。

【權威聲音】管理好醫保基金，使用好醫保基金，事關參保居民的切身利益，甚至關系到市區城鎮居民基本醫療保險制度是否能夠順利實施。所 以，不支付超范圍、超標準醫療費用十分必要。這方面，我們做了比較嚴格、比較全面的規定。要求參保居民患病后持本人的醫療保險證和醫保ｉｃ卡到本市定點醫 療機構就醫。確需住院治療的，要在入院２４小時內使用醫保ｉｃ卡辦理住院手續。不按規定使用醫保ｉｃ卡發生的醫療費用，醫保基金不予支付。參保居民在定點 醫療機構住院治療，應當向定點醫療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個人負擔部分的費用。

參保居民因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構進行檢查的，須通過所住定點醫療機構醫保科到市醫療保險經辦機構辦理審批手續。未辦理審批手續發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

參保居民因病情確需轉往外地醫療機構住院治療的，應由三級定點醫療機構（含傳染病、精神病專科醫院）副主任及以上醫師提出建議，科主任同 意，填寫《滄州市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，經醫保科和分管院長審查簽字，再由所在社區勞動保障工作站簽署意見后報市醫療保險經辦機構批準方 可轉院診治。未辦理審批手續而自行轉外地醫療機構住院發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

經批準轉院治療的時間最長為３０天。特殊病情需延長住院時間的，由就診醫院出具需延期治療的病情證明，同時病人親屬應持證明到市醫療保險經辦機構辦理延期審批手續，方可

延期治療。否則，其醫療費用醫保基金不予支付。

參保居民因急診搶救入住本市非定點醫療機構，或在國內旅行、探親期間，因急診搶救在外地醫療機構住院的，以及在校學生放假回原籍期間突發 疾病確需住院治療的，要在入院之日起３個工作日內，通知所在社區勞動保障工作站或學校到市醫療保險經辦機構辦理登記備案手續，待病情穩定后應及時轉入市內 定點醫療機構治療。未辦理登記備案手續或不符合本市急診搶救住院病種的（以病歷為準），所發生的醫療費用醫保基金不予支付。

參保居民經門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經門診搶救后轉住院治療的，屬于《滄州市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶 救病種目錄》所列病種的急診搶救費用可并入住院費用，由醫保基金按規定比例支付，不符合急診搶救病種的急診費用醫保基金不予支付；經門診緊急搶救無效死亡 的，其符合規定的急診搶救費用由醫保基金按住院有關規定支付。

參保居民經批準轉外就醫、外出探親、旅行期間急診搶救住院治療以及在校學生放假回原籍期間發生的符合規定的住院醫療費用，先由個人全額墊 付，出院后３０日內，通過所在社區勞動保障工作站或學校，持相關審批、備案手續、有效醫療費用票據、病歷復印件、出（入）院診斷證明、醫療費用明細清單、醫療保險證（卡）等資料到市醫療保險經辦機構申請審核報銷。

參保居民出院帶藥量為：急性病不得超過３日量，慢性病不得超過７日量，中草藥不得超過７天劑量，且不得帶輸液和注射藥品。超出部分和與住院治療疾病無關的藥品、檢查治療費用醫保基金不予支付。

對于參保居民在國外或港、澳、臺地區治療的；打架斗毆、自傷、自殘、自殺、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰 法》所致傷病的；交通事故、意外傷害（學生兒童除外）、醫療事故等致傷病的；屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；按有關規定不予支付的其他情 形的，就醫發生的醫療費用醫保基金不予支付。

同時，為了規范定點醫療機構的行為，遏制其為患病參保城鎮居民使用貴重藥品、貴重醫藥材料，我們同時規定，定點醫療機構應尊重參保患者或 其親屬的知情權。確需使用貴重藥品、醫用材料和大型設備檢查治療項目時，使用前必須書面告知并征得患者或家屬簽字同意。患者出院時，定點醫療機構應讓患者 或家屬核實住院醫療費用明細并簽字。未經簽字同意的，相應醫療費用醫保基金不予支付，且患者有權拒付

城鎮居民基本醫療保險報銷比例篇五

端州區城鎮居民基本醫療保險

（大中專學生適用）

城鎮居民基本醫療保險是由政府推出的一項利民醫療保險，從中央到地方各級政府都為基本醫療進行補貼，今年補貼的標準合計為120元/人/年（2009年以前是90元/人/年）。凡我市大中專學生均可參加端州區城鎮居民基本醫療保險。

一、繳費標準

大中專學生：60元/人/年

二、待遇

1、住院：報銷比例：65%（起付線以外），最高支付8萬‘

2、13種病特殊門診：報銷比例30%（起付線以外），最高支付1萬；

3、學生特殊門診：報銷比例50%，最高支付300元；

4、普通門診：報銷比例30%（二甲、三甲醫院）—50%（一甲醫院），最高支付100元。

以上各項待遇本累計最高支付額為8萬元。

三、看病流程

1、普通門診：持門診卡到本人定點醫院就診，并出示門診卡給門診醫生，醫生開具處方后，繳費時再出示門診卡，定點醫院繳費點會即時自動扣除由社保局負責報銷的那部分費用，當場結算，方便、快捷。

2、住院：

到定點醫院就診時經醫生診斷后需住院的，出示基本醫療保險證、身份證，并提示醫生開具住院費用記帳通知單，由住院專管員確認身份記帳資格。出院或一個療程結束時，定點醫院按規定進行結算，參保人只需交清應付部分費用。屬統籌基金支付的費用由定點醫院先記帳再與社保局結算。

四、異地就醫

1、異地就醫門診不予報銷。

2、異地就醫住院：由參保人先行墊付費用，出院報銷時需提供發票原件、疾病診斷證明書、出院小結、病歷復印件、醫療費用匯總清單（以上單據出院時醫院會給的）、身份證復印件、參保人建設銀行存折復印件及醫保證（卡）原件到端州區社保局醫保股報銷。

端州區社保局醫保股地址：肇慶市景德路第二技工學校隔壁 電話：2261373

端州區城東勞動保障事務所宣

二0一0年七月八日

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