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醫療事故索賠申請書篇一

身份證號碼：聯系電話：

被申請人：__醫院

申請事項：

一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的`診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日

醫療事故索賠申請書篇二

電話：

申請事項：

申請對王 對我的故意傷害的傷情進行司法鑒定

事實理由：

案情經過：

20xx年10月22日，我作為儋州松濤龍得房地產開發公司的一名代表和幾個同事一起與以王 為全全代表的武漢旭升建筑有限公司海南分公司的幾個代表一起在工地辦公室協商工程款結算事宜。在結算的過程中雙方產生了爭吵，這時突然從辦公室的樓上沖下一個人手拿大砍刀，向辦公室方向沖來，我一看是王 他們公司的人，我就趕緊去拉王 過來，讓他制止拿刀人的行為，但是王 不但沒有制止，反而拿起一個長板凳朝我頭上砸過來，我被當場砸暈，后被送往儋州市農墾醫院診治，經過幾天的治療，我現在仍然時常頭暈，惡心，記憶力明顯減退等癥狀，醫生初步診斷為腦震蕩。

王 無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁王 的違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程序規定》、司-法-部、最高人民檢察-院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑒定。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

醫療事故索賠申請書篇三

貴院受理的原告訴被告中國平安保險(集團)股份有限公司中心支公司，、交通事故糾紛一案，因本次交通事故造成原告嚴重的傷害，肯請人民法院對傷情級別進行鑒定，從而確定原告的傷情級別。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

醫療事故索賠申請書篇四

申請人：姓名：———，性別：——，出生年月：————，民族：——，工作單位：————，職業：——，住址：————，聯系電話：————。

被申請人：——————單位名稱(要寫全稱)，地址：————，聯系電話：————。 法定代表人(負責人)：————姓名，職務：————。

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由：

————年——月——日，申請人到被申請人處就診，因——————————(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

————縣(區)衛生局

申請人：————

————年——月——日

附：證據材料————————。

醫療事故索賠申請書篇五

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生局

申請人：×××

××年××月××日

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